A 100 años del psicoanálisis de Freud, La terapia psicodinámica sí es efectiva para la depresión y la ansiedad en comparación con la terapia farmacológica y otras modalidades psicoterapéuticas

Posted by Mtro. Cesar Andres Monroy Fonseca on 11 de marzo de 2010 · 9 comentarios 

 

Antecedentes

El gran epistemólogo Mario Bunge es quizá el autor que ha realizado una de las críticas más sólidas hacia el psicoanálisis al señalar cómo los psicoanalistas permanecen aislados del resto de las ciencias afines  al tempo que evitan los conocimientos recientes de la neurología o de la psicología fisiológica para mantener intacta su estructura teórica.

Si bien es cierto que el psicoanálisis tiene rasgos parecidos al sectarismo entre algunos de sus seguidores, también es cierto que muchos de ellos escucharon con admirable humildad las críticas de Bunge y tomaron esta crítica como directriz para revisar los presupuestos psicoanalíticos en la práctica clínica. Gracias a ello, existe una considerable cantidad de artículos científicos con diseño y ejecución suficientemente loables para evaluar la eficacia terapéutica real que ofrecen las psicoterapias que fundamentan su funcionamiento en la teoría principal postulada por Sigmund Freud hace más de un siglo: la conciencia no es la única función mental que se manifiesta en la conducta. A falta de un nombre mejor en aquella época, le llamó “inconsciente” en oposición a la conciencia, la cual hasta entonces era considerada como la función mental por excelencia que distinguía al hombre de los animales.

En este artículo, realizamos un meta-análisis de los resultados reportados entre el 2001 y el 2009 sobre la eficacia de la terapia psicodinámica breve, para identificar las evidencias que reportan o no, la efectividad de la teoría de Freud en el campo clínico actual.

Pregunta Focalizada

Dada la amplitud y diversidad de modalidades en que los fundamentos psicoanalíticos se han amoldado a las necesidades asistenciales a lo largo de los años, decidimos acotar el término de psicoterapia psicodinámica a la modalidad de terapia breve, también conocida como psicoterapia focal, o psicoanálisis de corta duración. Nuestra pregunta se focalizó entonces de la siguiente forma: ¿Para qué padecimientos la psicoterapia psicodinámica breve es más efectiva que otras modalidades terapéuticas al corto plazo?

Método de Búsqueda

Realizamos una búsqueda en la base de datos PubMed con los siguientes criterios de búsqueda:

Paciente basal: Pacientes mayores de 18 años con necesidades psicoterapéuticas debido a trastorno diagnosticado con criterios del DSM-IV, y valorado con escalas cuantitativas específicas al padecimiento.

Intervención experimental: Psicoterapia psicodinámica breve.

Comparador: Psicoterapia cognitiva, conductual, sistémica, o terapia farmacológica, específica al padecimiento identificado.

Evento: Después de 6 meses de seguimiento, una variación no significativa, nula, o empeoramiento de los síntomas identificada con escalas cuantitativas específicas al padecimiento, independientemente de la percepción subjetiva que exprese el paciente de la efectividad del tratamiento.

Igualmente, para recoger resultados recientes, se limitó la búsqueda en investigaciones que se hayan publicado entre enero de 2001 y diciembre de 2009. Esta búsqueda se realizó en diciembre de 2009 arrojando 20 publicaciones de estudios clínicos de asignación aleatoria que cumplían los criterios de búsqueda. De éstas, se seleccionaron 19, pues una de ellas todavía no reportaba el análisis de los datos recolectados.

Resultados del Meta-análisis

Se realizó un análisis de datos independiente de cada una de las publicaciones para agruparlas de acuerdo a la eficacia terapéutica reportada entre la terapia psicodinámica breve y el comparador. Para ello se calculó la condición de posibilidad (Odds Ratio, OR) de la ocurrencia del evento entre el grupo que recibía la intervención experimental y el comparador. De las 19 publicaciones, 3 de ellas reportaban ineficacia terapéutica de la intervención experimental, una de ellas reportaba una diferencia nula entre la terapia experimental y el control, y 15 reportaban cierto grado de superioridad de la terapia experimental sobre el control.

El total de las publicaciones reportó valores de probabilidad “p” inferiores al 0.01 (p<0.01), lo cual nos permite considerar nuestros cálculos de OR como significativos. Esto es importante para garantizar que la búsqueda de publicaciones no fue sesgada, incluyendo estudios que sólo fueran favorables a la terapia experimental o que se viesen influenciados por resultados equívocos.

Se combinó el total de las poblaciones en un análisis combinado con el método híbrido de Newcombe-Wilson para obtener el número de pacientes necesarios para prevenir un evento (NNT) con su respectivo intervalo de confianza (CI) y el valor de probabilidad “p”.

Al juntar la población de las 19 publicaciones sin distinción de comparador o indicación terapéutica, un total de 1304 pacientes fueron asignados al grupo experimental, y 1331 al brazo comparador (n total= 2635). De ellos, 252 pacientes del brazo experimental reportaron un “evento” después de 6 meses de seguimiento, en comparación a 436 pacientes del brazo comparador.  Con estos datos, la terapia psicodinámica breve en un período de 6 meses tiene un NNT de 7.4 (CI 6.0-9.9, p<0.001) si se considera la totalidad de las indicaciones terapéuticas, en comparación con cualquier modalidad terapéutica, ya sea psicológica o farmacológica.

Si comparamos solamente los pacientes que acuden a tratamiento por presentar trastornos depresivos, obtenemos un grupo experimental de 516 pacientes de los cuales 115 presentaron un evento tras 6 meses. El NNT obtenido es de 9.6 (CI 6.8-16.8, p<0.001) en comparación con cualquier modalidad terapéutica.

Por otro lado, al comparar sólo a pacientes que acuden a tratamiento por presentar trastornos ansiosos, nuestro grupo experimental se conforma de 788 pacientes de los cuales, al sexto mes de seguimiento, 137 presentan un evento. Esto arroja un NNT de 6.5 (CI 5.3-8.6, p<0.001) en comparación con cualquier modalidad terapéutica.

En otro sistema, se seleccionaron las publicaciones en función al comparador, separándolo entre comparadores farmacológicos, y comparadores psicoterapéuticos. 1521 pacientes representaron a la  población donde se comparó la terapia psicodinámica breve con terapia farmacológica, y 1114 pacientes la población donde la comparación fue con terapia psicológica de algún otro tipo. En este análisis comparativo, la terapia psicodinámica breve tiene un NNT de 8.3 (CI 6.1-12.9, p<0.001) en comparación con la terapia farmacológica para tratar trastornos depresivos o ansiosos, mientras que en comparación con otras modalidades psicoterapéuticas se obtuvo un NNT de 6.6 (CI 4.9-9.9, p<0.001).

Discusión y conclusiones

El tamaño de la muestra y los valores de probabilidad “p” inferiores a 0.001 para todos los cálculos le dan un gran nivel de confiabilidad al presente meta-análisis.

Los resultados obtenidos permiten arrojar una serie de conclusiones importantes respecto a la eficacia de la psicoterapia psicodinámica breve. En primer lugar, esta modalidad terapéutica reportó su máxima eficacia con los pacientes con trastornos ansiosos, al prevenir un evento por cada 7 pacientes. Si tomamos en cuenta el intervalo de confianza reportado, la terapia psicodinámica previene un evento entre el 11% y el 18% en comparación con cualquier otra modalidad terapéutica.

En el mismo orden de interpretación, si comparamos la terapia psicodinámica breve con otras modalidades psicoterapéuticas, la capacidad de prevención de un evento es de entre el 10% y el 20%, llegando a prevenir un evento hasta por cada 5 pacientes (NNT= 4.9 CI>95%). La evidencia nos indica que la terapia psicodinámica breve tiene su máxima efectividad en pacientes con padecimientos ansiosos en comparación con cualquier otra modalidad terapéutica, ya sea farmacológica o psicológica.

Por el otro lado, la terapia psicodinámica breve no mostró gran superioridad para tratar pacientes con trastornos depresivos al prevenir entre un 5% y un 14% la ocurrencia de un evento en comparación con la terapia farmacológica o psicoterapéutica.

Finalmente, en el hipotético caso de que un psicoanalista recibiera en sus consultas pacientes con trastornos depresivos o ansiosos, y a todos les atendiera con psicoterapia psicodinámica breve, en un período de 6 meses, del 10% al 16% de ellos presentaría una mejoría significativamente superior a los de un psiquiatra que sólo haya tratado al mismo tipo de pacientes con terapia farmacológica, o a otro psicólogo que los haya atendido con otra modalidad psicoterapéutica.

Si bien en este último escenario se revela que la superioridad de la psicoterapia psicodinámica existe, es discreta, por lo que no hay evidencia para confirmar que esta modalidad psicoterapéutica sea de “primera elección” para la atención de pacientes con trastornos ansiosos o depresivos.

Bibliografía

1: Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, Kächele H, Kreische R, Leweke F, Rüger U, Winkelbach C, Leibing E. Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry. 2009 Aug;166(8):875-81. Epub 2009 Jul 1. PubMed PMID: 19570931.

2: Weisz JR, Southam-Gerow MA, Gordis EB, Connor-Smith JK, Chu BC, Langer DA,McLeod BD, Jensen-Doss A, Updegraff A, Weiss B. Cognitive-behavioral therapy versus usual clinical care for youth depression: an initial test of transportability to community clinics and clinicians. J Consult Clin Psychol. 2009 Jun;77(3):383-96. PubMed PMID: 19485581.

3: Zernig G, Wallner R, Grohs U, Kriechbaum N, Kemmler G, Saria A. A randomized trial of short psychotherapy versus sustained-release bupropion for smoking cessation. Addiction. 2008   Sec;103(12):2024-31. PubMed PMID: 19469746.

4: Van HL, Dekker J, Koelen J, Kool S, van Aalst G, Hendriksen M, Peen J, Schoevers R. Patient preference compared with random allocation in short-term psychodynamic supportive psychotherapy with indicated addition of pharmacotherapy for depression. Psychother Res. 2009 Mar;19(2):205-12. PubMed PMID: 19396651.

5: Ulberg R, Johansson P, Marble A, Høglend P. Patient sex as moderator of effects of transference interpretation in a randomized controlled study of dynamic psychotherapy. Can J Psychiatry. 2009 Feb;54(2):78-86. Erratum in: Can J  Psychiatry. 2009 May;54(5):350. PubMed PMID: 19254438.

6: Knijnik DZ, Blanco C, Salum GA, Moraes CU, Mombach C, Almeida E, Pereira M, Strapasson A, Manfro GG, Eizirik CL. A pilot study of clonazepam versus psychodynamic group therapy plus clonazepam in the treatment of generalized social anxiety disorder. Eur Psychiatry. 2008 Dec;23(8):567-74. Epub 2008 Sep 6.  PubMed PMID: 18774274.

7: Salminen JK, Karlsson H, Hietala J, Kajander J, Aalto S, Markkula J, Rasi-Hakala H, Toikka T. Short-term psychodynamic psychotherapy and fluoxetine in major depressive disorder: a randomized comparative study. Psychother Psychosom.  2008;77(6):351-7. Epub 2008 Aug 14. PubMed PMID: 18701831.

8: Høglend P, Bøgwald KP, Amlo S, Marble A, Ulberg R, Sjaastad MC, Sørbye O, Heyerdahl O, Johansson P. Transference interpretations in dynamic psychotherapy:  do they really yield sustained effects? Am J Psychiatry. 2008 Jun;165(6):763-71.  Epub 2008 Apr 15. PubMed PMID: 18413707.

9: Dekker JJ, Koelen JA, Van HL, Schoevers RA, Peen J, Hendriksen M, Kool S, Van  Aalst G, De Jonghe F. Speed of action: the relative efficacy of short psychodynamic supportive psychotherapy and pharmacotherapy in the first 8 weeks of a treatment algorithm for depression. J Affect Disord. 2008 Jul;109(1-2):183-8. Epub 2007 Dec 3. PubMed PMID: 18061276.

10: Knekt P, Lindfors O, Härkänen T, Välikoski M, Virtala E, Laaksonen MA, Marttunen M, Kaipainen M, Renlund C; Helsinki Psychotherapy Study Group. Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol Med. 2008 May;38(5):689-703. Epub 2007 Nov 16. PubMed PMID: 18005493.

11: Driessen E, Van HL, Schoevers RA, Cuijpers P, van Aalst G, Don FJ, Hendriksen M, Kool S, Molenaar PJ, Peen J, Dekker JJ. Cognitive Behavioral Therapy versus Short Psychodynamic Supportive Psychotherapy in the outpatient treatment of depression: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2007 Oct 26;7:58. PubMed PMID: 17963493; PubMed Central PMCID: PMC2174932.

12: Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Järvikoski A; Helsinki Psychotherapy Study Group. Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity–a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord. 2008 Apr;107(1-3):95-106. Epub 2007 Sep 5. PubMed PMID: 17804079.

13: Kool S, Schoevers R, Duijsens IJ, Peen J, van Aalst G, de Jonghe F, Dekker J. [Treatment of depressive disorder and comorbid personality pathology: combined therapy versus pharmacotherapy]. Tijdschr Psychiatr. 2007;49(6):361-72. Dutch. PubMed PMID: 17611937.

14: Milrod B, Leon AC, Busch F, Rudden M, Schwalberg M, Clarkin J, Aronson A, Singer M, Turchin W, Klass ET, Graf E, Teres JJ, Shear MK. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am  J Psychiatry. 2007 Feb;164(2):265-72. Erratum in: Am J Psychiatry. 2007 Mar;164(3):529. Am J Psychiatry. 2007 Jul;164(7):1123. PubMed PMID: 17267789.

15: Trowell J, Joffe I, Campbell J, Clemente C, Almqvist F, Soininen M, Koskenranta-Aalto U, Weintraub S, Kolaitis G, Tomaras V, Anastasopoulos D, Grayson K, Barnes J, Tsiantis J. Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Apr;16(3):157-67. Epub 2007 Jan 2. PubMed PMID:  7200793.

16: de Jonghe F, Hendricksen M, van Aalst G, Kool S, Peen V, Van R, van den Eijnden E, Dekker J. Psychotherapy alone and combined with pharmacotherapy in the treatment of depression. Br J Psychiatry. 2004 Jul;185:37-45. PubMed PMID: 15231554.

17: Kool S, Dekker J, Duijsens IJ, de Jonghe F, Puite B. Efficacy of combined therapy and pharmacotherapy for depressed patients with or without personality disorders. Harv Rev Psychiatry. 2003 May-Jun;11(3):133-41. PubMed PMID: 12893503.

18: Lanza ML, Anderson J, Boisvert CM, LeBlanc A, Fardy M, Steel B. Assaultive behavior intervention in the Veterans Administration: psychodynamic group psychotherapy compared to cognitive behavior therapy. Perspect Psychiatr Care. 2002 Jul-Sep;38(3):89-97. PubMed PMID: 12385079.

19: Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, Venturini A, Rosset N. Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatr Serv. 2002 May;53(5):585-90. PubMed PMID: 11986508.

20: de Jonghe F, Kool S, van Aalst G, Dekker J, Peen J. Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. J Affect Disord. 2001 May;64(2-3):217-29. PubMed PMID: 11313088.

Filed under Meta-análisis originales de ACP · Tagged with Ansiedad, Depresión, Freud, Practica Basada en Evidencias, psicoanálisis, Psicología, psicoterapia, tratamiento psicológico