Practica Basada en Evidencias
¿Qué es la Práctica Basada en Evidencias?
La Práctica Basada en Evidencias (PBE) es definida como “el uso consciente, explícito y juicioso de la evidencia más actual y vigente en la toma de decisiones en la atención individual de los pacientes». Para revisar el artículo que postula esta definición y todo el concepto de la PBE, se puede revisar el siguiente vínculo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8555924
La PBE propone combinar metodológicamente la experiencia del profesional en salud con la información más actual de la situación clínica que enfrenta. La ventaja es evidente: el profesional joven puede tomar mejores decisiones a pesar de carecer de suficientes años en la práctica clínica, mientras que el veterano puede tomar decisiones actualizadas a pesar de llevar varios años de haberse graduado. La PBE pone un método en la práctica clínica independiente de las inclinaciones teóricas.
En esta bitácora se promueve la PBE a través de revisiones sistemáticas de las publicaciones más recientes en psicología clínica para que el lector combine la evidencia con su experiencia clínica a través de las etapas que conforman la PBE.
Las 5 etapas de la PBE
En 1992 se describieron por primera vez las 5 etapas que conforman la PBE. Aunque publicaciones recientes han propuesto nuevas etapas o sub-etapas, la esencia de este proceso sigue siendo el mismo.
- Plantear preguntas focalizadas: Una pregunta útil para la PBE debe de ser en primer lugar, relevante a un problema ante el cual el profesional en salud se está enfrentando. No se trata de un cuestionamiento teórico, ni de una situación hipotética, sino de una situación que presenta en un preciso momento un paciente real. La anatomía de una pregunta focalizada cuenta con los siguientes elementos: el paciente y su problema en cuestión, la intervención o exposición a considerar, un comparador a esa intervención o exposición cuando exista, y el resultado clínico de interés.
- Encontrar la evidencia: Entendemos por evidencias, los resultados disponibles de pruebas o ensayos clínicos, donde se cuantifican y ponderan los elementos de nuestra pregunta focalizada. Esta búsqueda implica la revisión de reportes científicos actuales, sobre la búsqueda en bibliografía clásica.
- Valoración crítica: Una vez que tenemos nuestra colección de publicaciones científicas resultantes de nuestra pregunta focalizada, debemos determinar e interpretar dicha evidencia reparando sistemáticamente en la validez, resultados y relevancia de cada publicación en la práctica del profesional que realiza la pregunta. Existen varias herramientas para realizar esta valoración crítica, la más famosa es el meta-análisis, y la colección más conocida de revisiones sistemáticas es la Colaboración Cochrane. (www.cochrane.org).
- Toma de decisión clínica: Después de obtener resultados críticos y focalizados de las pruebas más recientes, el profesional de la salud puede aplicar estos resultados en su decisión clínica.
- Evaluación del desempeño: Como en toda práctica clínica, los hallazgos de la PBE deberán ser compartidos con otros profesionales de la salud, y sometidos a revisión y comparación para producir nueva evidencia encaminada a identificar la mejor práctica disponible en un caso en particular.
La PBE en Psicología Clínica
Al igual que otras tantas disciplinas en el campo de la salud, la psicología clínica padece de una constante polarización entre la experiencia práctica, y el conocimiento teórico. Así, un recién graduado tiene amplios conocimientos teóricos y actualizados respecto a un padecimiento en particular, mientras que un psicólogo con 20 años de experiencia en la práctica cotidiana será una autoridad en su campo de dominio, pero posiblemente lleve esos mismos 20 años sin actualizarse.
Un ejemplo muy claro es el caso de la depresión, padecimiento el cual fue enseñado a toda una generación de profesionales de la salud mental como una enfermedad directamente relacionada al déficit de serotonina en el cerebro. A pesar de que este postulado es considerado actualmente obsoleto y solamente una parcialidad de la comprensión de dicha enfermedad, aún quedan hoy en día profesionales incapaces de aceptar esta realidad.
La PBE previene al psicólogo de la obsolescencia de sus conocimientos, pero mejor aún, propone un marco metodológico en su práctica clínica independiente a su enfoque teórico. Es decir, al ser la PBE una metodología, es inmune a las corrientes teóricas, por lo que los psicólogos clínicos cuentan con una herramienta que además de no contraponerse a su formación teórica, puede compartirse y comunicarse con otros profesionales de la salud.
Aunque las ventajas son muy evidentes, el uso de la PBE por los psicólogos clínicos sigue siendo incipiente, y sólo la corriente cognitivo-conductual parece haber iniciado el camino de la validación de sus hipótesis a través de estudios clínicos controlados. Sin embargo, corrientes de atención como el psicoanálisis -señalado durante años como una práctica de metodología incierta- tiene en la PBE una ventana real y sólida para demostrar su efecto terapéutico sin la necesidad de modificar su modelo de atención.
Esperamos que portales como este ayuden a promover la PBE entre la comunidad de psicólogos clínicos interesados en mantenerse en el campo de la actualidad y el intercambio científico entre todos los profesionales dedicados a la salud.
Crítica y limitantes
La principal crítica que se vuelca contra la PBE es sin lugar a dudas su origen epistémico neopositivista. Esto quiere decir que corre el riesgo de convertir la asistencia sanitaria en una actividad utilitaria sobre una práctica humanitaria. No podemos perder de vista este compromiso inminente. Una PBE totalmente dogmática puede convertir a las ciencias de la salud en subsidiarias de otros intereses éticos -a saber- económicos o políticos. En varias ramas de las ciencias sanitarias ya estamos viendo esta injerencia de los intereses económicos en la producción científica.
Una segunda crítica a la PBE es su tendencia a favorecer enfoques que ya comparten su estructura positivista, como el caso de las psicologías conductuales. Al salir del ambiente experimental, la corriente congitivo-conductual se coloca sin esfuerzo alguno en la categoría de psicología científica, y más aún, psicología comprobable. Esto explica por qué a la fecha, si realizamos una revisión sistemática de el tratamiento psicológico más efectivo, encontraremos que se trata de la modalidad cognitivo-conductual. No porque ciertamente sea la más efectiva, sino porque es la que más se ha tomado la molestia de demostrar su efectividad a través de la producción de evidencia científica.
Finalmente, una PBE que no esté encaminada a la producción de nueva evidencia y de investigar las excepciones sobre las mayorías, tenderá a caer en un autoritarismo ideológico, donde al final sólo las necesidades sanitarias de la mayoría estadística contarán con evidencias clínicas, mientras que los extremos minoritarios de la curva carecerán de estudios que indaguen en sus necesidades sanitarias. Una auténtica PBE no sólo tiene como objetivo identificar la mejor práctica posible disponible, sino hallar los porqués de las ineficacias detectadas y las necesidades aún no cubiertas por la evidencia disponible.
Estas limitantes deberán permanecer presentes siempre que el lector revise alguno de los artículos publicados en esta bitácora para evitar así una lectura parcializada e incompleta de la utilidad de una revisión sistemática.
¿Evidencias o Pruebas?
En la lengua castellana existe el debate sobre si la traducción literal del término anglosajón “Evidence Based Medicine” debiera ser “Medicina Basada en Pruebas”, en tanto que el término evidencia tiene una connotación de certidumbre clara y manifiesta, mientras que el término pruebas apela más al ensayo o experimento que se hace de algo para saber cómo resultará en su forma definitiva. Tras la explicación que hemos dado de la Práctica Clínica Basada en la Evidencia, tal pareciera ser que la traducción de “Evidence” por Pruebas es la más idónea.
Lamentablemente, referirnos a la PBE como “Práctica basada en pruebas” trae consigo más problemas que soluciones, ya que, entendiendo literalmente el concepto de “pruebas”, la ciencia sanitaria siempre se ha basado en ellas. En otras palabras, la medicina siempre ha tenido como base la experimentación y el análisis para la obtención de un conocimiento (pruebas). Por lo tanto, las ciencias de la salud modernas “siempre se han basado en pruebas”.
Por esta razón, y para evitar confusión con la definición de la PBE, nos referimos a ésta como “Práctica Basada en Evidencia”, aunque sabemos que al hablar de evidencias, no estamos haciéndolo desde la connotación de la certeza, sino de la del ensayo.
Actualidad Clínica en Psicología 
Estimado Lic. Monroy,
No nos conocemos, sin embargo compartimos algunos intereses. Mi nombre es Francisco Román Brito (38 años). Tengo mi blog en wordpress, up30.wordpress.org, un incipiente sitio para darle cabida a los pensamientos, vivencias y conocimientos de los estudiantes que estan pisando la universidad en su tercera, cuarta, quinta o más década de su vida.
Soy estudiante universitario de la carrera de Pedagogía en la Universidad Dr. Emilio Cárdenas UDEC (conocidos por sus investigaciones en psicologia y pedagogía sistémica).
También trabajo en un CRO (Kendle) desde 1998, como programador estadístico. Me ha tocado ver el desarrollo de protocolos clínicos de deficit de atención en niños y adultos. Con ojos pedagógicos veo los resultados con una óptica distinta la cual me permite reforzar, ampliar y enriquecer mi preparación profesional.
Me he suscrito a su blog y seré asíduo lector de sus tan interesantes artículos. Si Ud. tiene algo de tiempo y es su deseo contribuir en mi blog con su perspectiva psicológica de los estudiantes «up30» (palabra acuñada por su servidor para referirse a aquellas personas que llegaron a la universidad en sus años 30 o mas) mucho se lo agradeceré.
Seguimos en contacto, fue un placer encontrar su sitio.
Francisco.
Apreciable Francisco,
Mi lentitud en aprender el uso de herramientas novedosas como ésta del Internet me ha obligado a responder su grata visita hasta este momento. Agradezco sus comentarios y por supuesto que le seguiré en su blog.
Saludos cordiales,
C.M.
Saludos cordiales
Ha sido una experiencia enriquecedora visitar su blog, soy Psicólgoa clínica y me encuentro terminando un trabajo de investigación en el manejo de adolescentes con conductas autolesivas, he tratado de leer su artículo sobre esta temática y no me ha sido posible, sin embargo he podido leer el presente artículo que me parece que en Psicología Clínica es muy necesario.
Norma Escobar
Estimada Norma,
Gracias por sus comentarios. Desconozco por qué no haya podido leer el artículo de las autolesiones, pero si lo desea, puede seguir este vículo que la llevará directo al mismo:
https://actualidadclinica.wordpress.com/2010/01/13/sintomatologia-auto-lesiva-%C2%BFque-estan-haciendo-mal-los-psicologos/
Saludos cordiales,
C.M.
hola, es bueno saber lo que sucede, conoceer otras realidades, buscando a la psicologia como evidencia en crimens violentos debido a que estoy haciendo mi trabajo que es parte de la maestria en peritacion criminalistica en Arequipa – Perú, me doy cuenta que no hay mucho al respecto quiza ustedes con su amplia trayectoria y conocimiento puedan ayudarme. Gracias de antemano Blga. Rosa Mancilla V.
Hola, Chicos! Aquest article va ser molt interessant, sobretot des que jo era la recerca d’idees sobre aquest tema el passat dijous.
hola, es bueno saber lo que sucede, conoceer otras realidades, buscando a la psicologia como evidencia en crimens violentos debido a que estoy haciendo mi trabajo que es parte de la maestria en peritacion criminalistica en Arequipa – Perú, me doy cuenta que no hay mucho al respecto quiza ustedes con su amplia trayectoria y conocimiento puedan ayudarme. Gracias de antemano Blga. Rosa Mancilla V.
+1
Efectivamente, la evidencia que apoya la línea de pensamiento del perfilamiento psicológico de criminales es aún escasa. Le recomiendo buscar artículos en los índices internacionaes PubMed o el Index Medicus disponible en su país para referencias serias.
Saludos,
C.M.
Estimado César Andrés, en primer lugar quisiera reconocerle su trabajo ya que los blogs de psicología científica brillan por su ausencia y este es un buen lugar para nutrirse de ella (Llegué aquí hace tiempo a través de otro blog de ciencia que usted conoce bien: LCYD) Mis felicitaciones.
Quisiera preguntarle acerca de su apartado de «Las 5 etapas de la PBE»: ¿quién define esas etapas? ¿Se trata de la Task Force de la APA? ¿Podría facilitarme la referencia?
Estoy trabajando en mi ponenecia de fin de Máster de Psicología Clínica y de la Salud el cual trata sobre las guías de práctica clínica sobre la depresión. El marco teórico de referencia es la PBE y quisiera poder citar la referencia de quién establece esas etapas. De la misma forma, no dudaré en citar también su blog como una fuente consultada más.
Saludos.
Apreciable Katxu,
Antes que nada permítame felicitarle por ser lector del portal LCYD. En segundo lugar, le puedo comentar que las 5 etapas de la Medicina Basada en la Evidencia fueron postuladas en la Universidad de McMaster en el Canadá y fueron siendo desarrolladas a lo largo de los años. Las referencias no las tengo a la mano, pero sí le puedo recomendar el portal del Centro para la Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford: http://www.cebm.net/
Ahí encontrará con más detalle la respuesta a todas sus preguntas con ejemplos e incluso casos prácticos.
Saludos cordiales,
C.M.
Reblogged this on psicobahiadecadiz.
La verdad es qué reitero el agradecimiento de mis colegas, que te han escrito anteriormente. Este articulo apoya la nivelación del avance equitativo para el avance de la psicología clínica y su posicionamiento como una ciencia que logra contribuir y participar en el desarrollo de la vida humana y de la vida en general.
Veo que usted en varios artículos se muestra a favor del método Bayesiano, pero que opina sobre lo que dice Mario Bunge acerca del teorema?
«El paso de casualidad a causalidad, es falaz. Sin embargo, es una estrategia heurística válida: si se halla que, en efecto, el acontecimiento C favorece («probabiliza») la ocurrencia del hecho E, entonces cabe sospechar que acaso C sea una causa de E. Pero solamente el descubrimiento de un mecanismo (p. ej., contacto con una persona infectada) podrá confirmar o falsar dicha sospecha. El mecanismo puede ser causal (p. ej., impacto) o aleatorio (p. ej., agitación). Lo anterior se refiere al modo en que el concepto de probabiliad se usa en física, química, biología y otras ciencias «duras». En otros campos, la probabilidad suele concebirse de manera muy diferente, a saber, como intensidad de una creencia. Ésta es la interpretación subjetiva de la probabilidad, usualmente llamada bayesiana, favorita de los fi lósofos y que ha aparecido con frecuencia creciente en la literatura médica desde 1980 (p. ej., Wulff, 1981). El bayesiano asigna las probabilidades que se le antojen, y no le molesta el que otros asignen valores diferentes: las probabilidades bayesianas son tan subjetivas como las preferencias estéticas. Bruno De Finetti (1972), su profeta moderno, las llamaba personales. Esta concepción ha sugerido algunas caricaturas célebres en la comunidad médica. En una de ellas, el médico le confía a su paciente: «Calculo que hay un 60% de probabilidad de afección cardíaca, y un 15% de probabilidad de que sepamos de qué estamos hablando». Los conceptos de azar (o desorden) objetivo y de verdad objetiva o impersonal no intervienen en la interpretación bayesiana. Por ser subjetivas, las probabilidades bayesianas son arbitrarias. Y, siendo arbitrarias, no tienen cabida en la ciencia auténtica ni en medicina científica».
Esto es un fragmento de «Filosofía para médicos» y bien recuerdo que en «Filosofía de la psicología» opina lo mismo.
Bunge es un excelente crítico, pero no debemos dejar de lado que su crítica es eminentemente epistemológica. Es enteramente válido, pero no propone desde la ciencia alguna alternativa de lo que critica. Es justo decir que la quimioterapia es médicamente una salvajada que en unos 100 años será vista como equivalente de las sangrías medievales; pero ante la falta de mejores evidencias, es lo que se usa para el cáncer con mejor pronóstico de éxito. Lo mismo la estadística bayesiana, sus flaquezas metodológicas son bien sabidas y discutidas incluso antes de Bunge, pero mientras no surja un genio con un postulado mejor, es lo que tenemos para trabajar.
En cuanto a su lugar en la ciencia de la salud, nadie se promulgaría por un método bayesiano para determinantes bioestadísticos. La estadística probabilística se limita al campo de la experimentación, pero en cuanto a márgenes de cura y no cura, la estadística paramétrica sigue siendo el estándar determinante de eficacia terapéutica.
Gracias por sus comenarios.
C.M.