¿Cómo lidiar con la depresión resistente a fármacos?

Posted by Mtro. Cesar Andres Monroy Fonseca on 8 de diciembre de 2009 · 4 comentarios 

Antecedentes

La depresión es una prioridad sanitaria al ser la primera causa de discapacidad a nivel mundial, según los datos del  año 2000 reportados por la Organización Mundial de la Salud. La depresión resistente a fármacos, también conocida como depresión refractaria a Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS) es un problema actual en la práctica clínica al representar el 40% de los pacientes diagnosticados con depresión.

Método

Se realizó una revisión sistemática de publicaciones indexadas para identificar los hallazgos más actuales en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de esta población. Esta revisión fue integrada el 7 de diciembre de 2009 y se concentró en estudios clínicos controlados de asignación aleatoria. La búsqueda identificó cincuenta artículos que cumplieran con los criterios de búsqueda, de los cuales tres (3) probaban los criterios diagnósticos, cinco (5) examinaban el pronóstico de los pacientes, y doce (12) evaluaban la eficacia del tratamiento. Treinta (30) publicaciones no proporcionaban datos relevantes. Las publicaciones revisadas comprenden resultados reportados en los últimos diez años (1999-2009).

Diagnóstico de la depresión resistente a fármacos (DRF)

Al día de hoy parece haber un acuerdo en que sólo el 60% de los pacientes con diagnóstico de depresión responden favorablemente a la administración de un ISRS por vía oral como monoterapia o en combinación con algún esquema psicoterapéutico. Esta es la forma de atención inicial estándar en casi todos los servicios de salud mental. Sin embargo, un 40% de los pacientes cubrirán los criterios que caracterizan a la DRF:

• falta de respuesta después de dos meses en tratamiento inicial con un ISRS,
• falta de respuesta a dos cambios sucesivos de medicación y/o incrementos en la dosis, y
• Ausencia de síntomas psicóticos.

Los pacientes con DRF presentan otra clase de problemas que dificultan su atención:

• Desapego a las visitas con el psicoterapeuta o cancelación continua de visitas,
• Desconfianza en el tratamiento médico-farmacológico, y
• Carga psicosocial

El profesional de la salud que se enfrenta con un paciente que cubre este perfil, se encuentra ante un caso de DRF que no puede ser atendido por el esquema tradicional de atención con ISRS en monoterapia o en combinación con psicoterapia, y debe formar un equipo multi-disciplinario para la discusión del caso y diseño de un plan de tratamiento a largo plazo basado en evidencia.

Pronóstico de los pacientes con DRF

El problema de los pacientes con DRF es reciente y sólo hace cinco años que se reportan métodos e hipótesis que permitan pronosticar la evolución de esta población. Recientemente se ha sugerido que una tomografía por emisión de positrones puede revelar un hipermetabolismo en la interface pregenual-subgenual de la corteza cingulada. Una exploración de esta naturaleza, si bien no sirve para establecer un diagnóstico de DRF, puede serle útil a los profesionales que realizan comparativas periódicas de neuroimagen para realizar un seguimiento a largo plazo de la efectividad del tratamiento de un paciente con DRF.

Desde el campo multidisciplinario, el psicólogo puede realizar una exploración minuciosa de indicadores que se han mostrado asociados a un mayor éxito en el tratamiento de la DRF. En primer lugar, las publicaciones revisadas coinciden en que una depresión menos severa tiene mayor pronóstico de mejora que un paciente con trastorno depresivo mayor. La presencia de conflictos familiares y el comportamiento auto-lesivo agravan el pronóstico de los pacientes con DRF por lo que no pueden quedar fuera del tratamiento del paciente. La reducción de estos factores mediante una adecuada intervención psicoterapéutica en combinación con tratamiento farmacológico incrementa notablemente el pronóstico positivo de los pacientes con DRF.

Los factores de riesgo que normalmente se asocian a un peor pronóstico de los pacientes con DRF son: ansiedad generalizada concurrente; desórdenes obsesivos-compulsivos, de pánico o de estrés post-traumático; fobia social; y rasgos ansiosos o melancólicos. Los factores que se han visto asociados con una mejor respuesta al tratamiento de pacientes con DRF son: tener un empleo; vivir en matrimonio o en pareja; y ausencia de antecedentes suicidas.

Farmacológicamente, se ha observado que después de fracasar con dos tratamientos antidepresivos, introducir un tercer tratamiento antidepresivo es efectivo para menos del 20% de los pacientes con DRF.

Tratamiento de la DRF

A la fecha no existe un estándar para el tratamiento de la DRF. Los diversos equipos de asistencia en salud mental deben seguir realizando estudios comparativos controlados para proporcionar mayor información clínica que permita dilucidar la forma más adecuada para manejar la DRF. Las investigaciones mas recienten apuntan hacia el sistema glutamatérgico para explorar nuevos tratamientos farmacológicos específicamente diseñados para la DRF. Bajo esta hipótesis se ha demostrado una respuesta favorable al tratamiento con ketamina intravenosa por lo menos a corto plazo. Se necesitan más estudios para conocer los efectos a largo plazo en fase de mantenimiento.

En estudios clínicos con fármacos, el uso de risperidona ha reportado una respuesta positiva al corto plazo en pacientes con DRF, sin embargo no se ha podido demostrar su eficacia al largo plazo, decreciendo rápidamente los beneficios de incluir risperidona en el tratamiento de pacientes con DRF. La lamotrigina y el inositol han fracasado igualmente como opciones de tratamiento farmacológico de la DRF.

Dentro de los tratamientos no invasivos no farmacológicos, se ha demostrado que la estimulación magnética transcraneal es un tratamiento eficaz para combatir la DRF. La combinación de estimulación de alta frecuencia en el lóbulo izquierdo simultáneamente a estimulación de baja frecuencia en la corteza prefrontal derecha se ha mostrado como la más efectiva. La respuesta al tratamiento se ha registrado hasta por seis semanas, superando en gran medida las opciones farmacológicas disponibles hasta el momento.

Respecto al uso de psicoterapia para el tratamiento de la DRF, no se ha podido identificar un modelo de intervención igual o superior a los tratamientos farmacológicos disponibles. El principal beneficio  de la psicoterapia coadyuvante a tratamiento farmacológico es una significativa reducción en el número de recaídas en períodos hasta de dos años. Estudios a largo plazo han revelado que la terapia cognitivo conductual pierde efectividad después de 4 años. No se encontraron publicaciones que describan el efecto a largo plazo de otros modelos psicoterapéutucos.

Conclusiones

A la fecha de esta revisión se puede decir que 40% de los pacientes que son diagnosticados con depresión presentarán un cuadro de DRF caracterizada por una falta de respuesta al tratamiento inicial con un ISRS en monoerapia o en combinación con psicoterapia. En el esquema farmacológico, después de fracasar con dos antidepresivos, la introducción de un tercer medicamento antidepresivo es poco recomendable. Si bien la introducción de risperidona en el esquema farmacológico reporta un alto índice de respuesta en las primeras semanas, su eficacia decrece rápidamente, lo que lo convierte en un cambio de medicación innecesario.

En los pacientes diagnosticados con DRF la opción de tratamiento más efectiva parece ser el uso de estimulación transcraneal en ciclos de 6 semanas en combinación con un esquema antidepresivo farmacológico. El tratamiento psicoterapéutico de la depresión pierde eficacia al largo plazo. La participación más efectiva de la psicoterapia, es como coadyuvante de la atención de los desórdenes concomitantes de la DRF como son la atención a la dinámica familiar, las actitudes auto-lesivas, y la carga psicosocial del paciente.

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