¿Qué son los niveles de evidencia? La escala ACP
El primer encuentro con la práctica clínica basada en evidencia suele ser poco amistoso debido a la “dureza” con la que suele calificarse a la psicoterapia en función de su “nivel de evidencia”. Pero, ¿qué es el nivel de evidencia? En este artículo explicaremos a nuestros lectores el concepto así como proponer una escala fácil y accionable en el campo de la psicología clínica tal como se ha usado ya en nuestra monografía 2014 de psicoterapias, disponible ya en nuestro Toolbox.
¿Qué son los niveles de evidencia?
En concreto, cuando se habla de niveles de evidencia, se habla de una clasificación del total de publicaciones -desde libros hasta revisiones sistemáticas- que permiten responder una pregunta PICO (Paciente, Intervención, Comparador, Obtención de resultados). En otras palabras, es una clasificación de la calidad, no de cantidad, de estudios que refutan o corroboran nuestra hipótesis clínica.
¿Qué es una hipótesis clínica?
En psicología clínica es cualquier postulado de tratamiento curativo, paliativo o rehabilitatorio. Cuando decimos “la terapia breve focal cura la depresión” estamos haciendo un postulado curativo, y por ende es una hipótesis clínica. Esta hipótesis se transforma en pregunta sistemática para corroborarla o refutarla. En la psicología basada en evidencia, cuando afirmamos como cierta una hipótesis clínica, tenemos que justificarla con pruebas (evidencias). La pregunta es, ¿qué tipo de pruebas; cien testimonios de pacientes que aseguran haberse curado, o un par de artículos científicos que lo corroboran? Ahí es donde entran los niveles de evidencia. Los niveles más altos nos hablan de información de mayor y mejor calidad, mientras que los niveles más bajos nos hablan de información menos confiable y de credibilidad dudosa.
Clasificación de niveles de evidencia
Se le debe a un grupo de médicos y expertos en bioestadística la primer lista de criterios para clasificar la evidencia médica tal y como se propuso dentro de los preceptos fundantes de la Medicina Basada en Evidencia. Esta lista fue publicada en 1998 y rápidamente difundida entre las demás disciplinas de las ciencias de la salud. Por primera vez contábamos con una guía que nos permitía clasificar las evidencias disponibles en niveles, no en función de la popularidad o factor de impacto, sino en función de la metodología en la generación de los datos y la replicabilidad de los experimentos. Esta primera clasificación puede consultarse en diversos portales y consiste en diez niveles:
Levels-of-Evidence-Oxford-Centre-for-EBM 1998
Esta clasificación fue utilizada por mucho tiempo y varias guías clínicas como las realizadas por NICE se basan en ella. Sin embargo, conforme la práctica basada en evidencia se fue extendiendo a otras ciencias de la salud como la enfermería y la psicología, los niveles eran simplemente inexistentes dada la naturaleza de las intervenciones, los pacientes o los contrastes posibles. Ello llevó a una revisión exhaustiva de los criterios y su aplicabilidad real en escenarios no médicos, lo que nos llevó a una clasificación general de la calidad de la evidencia:
Evidence Pyramid
La jerarquización de evidencia llevó a entidades académicas a reconsiderar otras propuestas. Por ejemplo, el Colegio Americano de Farmacología Clínica ACCP por sus siglas en inglés, propuso una clasificación del grado de recomendaciones clínicas en función del nivel de evidencia disponible para escenarios específicos:
ACCP Evidence
Situación actual de los niveles de evidencia según el CEBM de la Universidad de Oxford
En el año 2011 el CEBM publicó los nuevos criterios clasificatorios de los niveles de evidencia, ahora agrupados en cinco pasos dependiendo de la situación clínica: diagnóstico, pronóstico, seguridad del tratamiento, riesgos del tratamiento y Tamizaje:
CEBM 2011 Oxford University
La Escala de Evidencia en Psicología Clínica ACP
Después de cinco años de realizar revisiones sistemáticas de literatura científica en el campo de la psicología clínica, decidimos que era prudente que nuestro portal aportara una clasificación propia a partir de las necesidades específicas en el campo de nuestra disciplina. A partir de esta clasificación y el tipo de evidencia que se genera en la psicología clínica, hemos establecido cinco niveles para la psicología clínica:
Niveles de evidencia ACP para Psicología Clínica
Nivel A.- Evidencia Sólida
Cuando decimos que existe “evidencia sólida” respecto al efecto de una psicoterapia para atender un trastorno en particular, estamos afirmando que:
Existen valores NNT (Number Need to Treat) calculados a partir de meta-análisis de estudios clínicos doble-ciego de asignación aleatoria controlados con comparador que a su vez cuenta con valores NNT logrando reunir más de 300 casos comprobables.
Por ejemplo, podemos afirmar que la terapia psicodinámica es efectiva como tratamiento de la depresión porque en una revisión sistemática de 540 casos los pacientes atendidos por esta modalidad psicoterapéutica reportaron un valor NNT de 3.2 sobre un NNT de 5.6 para la farmacoterapia antidepresiva. Es decir, que por cada 3.2 casos atendidos habrá una remisión de síntomas atribuible al tratamiento.
Nivel B.- Evidencia suficiente
Cuando decimos que hay “evidencia suficiente” respecto a un tratamiento es porque:
Existen cuando menos diferencias estadísticamente significativas (P<0.001) en estudios clínicos, pero la heterogeneidad entre diseños no permite agrupar los casos en un meta-análisis.
Por ejemplo, si recibimos a un paciente adolescente con anorexia nerviosa, podemos decidir recurrir a un esquema de terapia familiar porque hemos revisado tres o cuatro estudios clínicos donde se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre esta modalidad terapéutica vs el comparador. Sin embargo, el rango de edad de los pacientes no coincide con la edad del nuestro y en uno de los artículos el comparador fue la no-intervención y en los otros dos el comparador fue el seguimiento nutricional.
Nivel C.- Alguna Evidencia
Diremos que contamos con “alguna evidencia” respecto a la efectividad de un tratamiento o intervención psicoterapéutica cuando:
Se han encontrado algunas diferencias estadísticamente significativas, pero no para todos los casos ni para todos los cuadros clínicos
Por ejemplo, el famoso “mindfulness” o atención plena cuenta con alguna evidencia sobre su efectividad para el control del dolor crónico en adultos mayores, pero este efecto es comparable al ejercicio cardiovascular de bajo impacto. Igualmente, aunque una docena de estudios sugieren alguna clase de efecto positivo en síntomas depresivos al utilizar la terapia de atención plena, dos estudios demuestran que su efecto en pacientes depresivos es igual a realizar una hora de caminata.
Nivel D.- Evidencia Insuficiente
A pesar de la cantidad de artículos que puedan existir, o la popularidad de una intervención psicológica, diremos que hay evidencia insuficiente de su eficacia cuando:
La evidencia disponible, al ser sometida a pruebas estadísticas y/o meta-análisis no reporta diferencias significativas y/o el comparador es la no-intervención, el placebo o intervenciones desacreditadas.
Por ejemplo, podemos tomar ocho estudios que hay respecto a le eficacia de la “Terapia Racional Emotiva” para el control de la ansiedad, pero al analizar los datos nos damos cuenta que el comparador es la “no intervención” por lo que no hay manera de saber si el efecto demostrado es en realidad efecto placebo. Al revisar dos estudios donde sí se contrasta la terapia con una intervención sham (simulada) descubrimos que en un artículo la terapia tuvo efecto similar al la terapia sham y el otro la diferencia fue estadísticamente significativa pero con una muestra de 18 pacientes. En este caso, la evidencia existe pero es insuficiente.
Nivel E.- Sin evidencia disponible
Finalmente, diremos que no hay evidencia disponible para determinar el efecto de un tratamiento psicoterapéutico cuando:
No existe estudios, o los disponibles arrojan evidencia de ineficacia terapéutica.
Por ejemplo, hoy por hoy sabemos que no hay evidencia de la efectividad de la terapia cognitivo conductual para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar (F31 en el CIE-10) por lo que no se puede asegurar que haya o no efecto de esta terapia sobre este trastorno. Esta clasificación se reserva para trastornos no explorados o donde la evidencia sea limitada.
Fin del artículo. Por favor ignore la publicidad intrusiva ajena a este portal.
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