Cómo realizar una pregunta de eficacia terapéutica sistemáticamente: el método PICO
El escenario es común. Uno desea investigar sobre cierta indicación terapéutica de algún método, y las bases de datos cuentan tanto con escritos que avalan la eficacia de dicha intervención, mientras que otro grupo de escritos la consideran ineficaz y poco sustentada. El lego tomará así por legítimos aquellos estudios que sustentan lo que quiere creer o demostrar sin mayor juicio que la preferencia o no por dicha intervención terapéutica.
Esta mala praxis, predominante en círculos poco metodológicos lleva a conclusiones desafortunadas sobre varios tratamientos. Una rápida búsqueda en PubMed con los términos “psychoanalysis efficacy” arrojará resultados de 75 estudios clínicos y será malinterpretado como la existencia de 75 estudios que demuestran la eficacia del psicoanálisis para el tratamiento de la depresión, nada más lejos de la realidad.
¿Cómo se puede buscar entonces en el mar de publicaciones científicas las respuestas adecuadas? En el marco de la Medicina Basada en Evidencias se ha desarrollado el famoso método PICO. Éste consiste en cuatro sencillos pasos para determinar los componentes clave de la pregunta clínica de interés, y buscar exactamente los artículos que respondan a la misma. Los pasos son los siguientes:
1. Paciente o Problema (Patient)
Primero debemos definir qué tipo de paciente estamos tratando de representar en nuestra búsqueda de literatura. Un paciente deprimido es tan diverso como un paciente diabético. Así, antes que otra cosa deben de definirse los criterios diagnósticos que vamos a buscar como filtro en la literatura de tal suerte que los participantes de los estudios publicados sean lo más parecidos a nuestro paciente de interés. Un ejemplo adecuado será, “pacientes adolescentes con su primer episodio depresivo agudo, diagnosticado con una escala MADRS”.Intervención
2. Intervención (Intervention)
Una vez que hemos definido al paciente, debemos definir con la misma precisión la intervención cuya eficacia o utilidad queremos investigar. Buscar “eficacia de la psicoterapia para la depresión” arrojará una infinidad de artículos imposibles de leer en un año. Acotar exactamente la intervención como “terapia focal”, “terapia cognitivo conductual” o “terapia de aproximación progresiva” permitirá encontrar sólo los artículos donde la intervención de interés será comparable entre un estudio y otro.
3. Comparador o Contraste (Comparison)
Metodológicamente, los estudios de eficacia terapéutica deben tener un contraste a menos que no exista ningún tipo de intervención que comparta la misma indicación terapéutica. Afirmar que una terapia es exitosa porque un estudio demostró como un paciente mejoró significativamente sus síntomas es tan disparatado como frecuente. La comparación sistemática de una intervención contra un contraste adecuado es indispensable para evitar caer en espejismos lamentables. Por regla general, una psicoterapia debe ser comparada con otra psicoterapia o con farmacoterapia, pero nunca con un grupo control sin intervención. La razón es obvia y es que la mayoría de las psicoterapias padecen del efecto de expectación, que consiste en una eventual mejora del cuadro clínico por el simple hecho de que el paciente sabe que esta en terapia, independientemente de que ésta funcione o no.
Contrastar una intervención psicoterapéutica contra otra contrarresta el efecto de expectación ya que los dos grupos de pacientes están ciertos de estar recibiendo un tratamiento. Las tendencias más modernas de investigación ofrecen además lo que se conoce como contraste sham o simulado. En este tipo de estudios el grupo de pacientes experimentales recibe la psicoterapia de interés, y el grupo control recibe una terapia simulada, a veces administrada por una persona sin formación clínica alguna (o a veces un actor profesional) que simula todos los procedimientos de una terapia incluida la portación de una bata blanca, gestos interrogatorios, uso de argot técnico e incluso somatometrías de rutina. Estos estudios han demostrado cómo a veces el éxito terapéutico de un actor fingiendo puede ser estadísticamente superior al de un psicoterapeuta consagrado por años a su método.
Sea cual sea el método de contraste, debe de estar perfectamente definido cuál será éste y qué objetivo deberá tener dentro del estudio. Así, a la hora de buscar literatura científica no solo se podrá contrastar entre los artículos los resultados de la intervención de interés, sino estar ciertos que la valoración estadística es equiparable entre todos los artículos.
4. Obtención de resultados (Outocome)
Finalmente es de importancia extrema clarificar qué resultados se espera que los artíulos reporten como desenlace esperado u observado. Una revisión de literatura científica de eficacia terapéutica no puede ejecutarse debidamente si no se define qué vamos a entender por “eficacia terapéutica” en los pacientes de interés. Dado que no esperamos encontrar artículos que reporten pacientes “curados”, la definición de los marcadores cuantificables y contrastables que tomaremos en cuenta para determinar si un tratamiento fue o no eficaz es imperativo. En el caso de una revisión de eficacia de la terapia psicosocial domiciliaria para reducir los síntomas psicóticos negativos de la esquizofrenia simple en pacientes adultos, se deben enumerar los síntomas psicóticos negativos y definir el cómo y el con qué se medirán.
Siguiendo estos sencillos cuatro pasos, podemos transformar preguntas tan vagas como “¿Funciona el psicoanálisis?” en una pregunta sistematizada como “¿Puede la terapia dinámica focal reducir los síntomas ansiosos en pacientes adolescentes en contaste con farmacoterapia ansiolítica?”. La diferencia es evidente, y los resultados obtenidos en bases de datos científicas es por ende significativamente más precisa y útil.
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Actualidad Clínica en Psicología 
Buenas noches, Dr. Monroy, primero le envío mis saludos y mi admiración por los aportes que hace a través de su página, a la que sigo.
Quería preguntarle su opinión acerca del método fenomenológico que consiste en investigar la experiencia que las personas tienen sobre su participación en la psicoterapia. Claro, es obvio que no vamos a depender sólo de esa vivencia para determinar la efectividad de una psicoterapia, creo que se puede hacer una serie de preguntas estándar, la existencia de una referencia externa es importante para tener algo con qué comparar, es decir, un antes y un después, podría ser después de unos meses ¿qué opina?
Saludos
Apreciable Efrainsandro,
Muchas gracias por sus comentarios, es un honor que nuestro portal sea de utilidad. En respuesta a su pregunta, el método de investigación fenomenológica es muy complejo y hasta cierto grado utópico. Parte del supuesto de que cada sujeto experimental (expuesto al tratamiento de interés) posee atributos únicos y una subjetividad que no debe por qué ajustarse a una métrica estandarizada. Así, una investigación fenomenológica buscará indagar en la expresión de esa subjetividad y las modificaciones en la misma.
Hasta ahí, suena todo muy bien, pero entonces, para que esto sea un método de investigación y no un simple método de observación descriptiva, se debe estandarizar la forma en que el observante de la expresión realizará su tarea de observante para que dicha expresión no se vea modificada por la intervención de su propia subjetividad. En pocas palabras, evitar que el observador modifique al observado con su sola figura de observador.
Es en este último paso donde la mayoría de los estudios fenomenológicos fracasan, y es en la no-sistematización del ejercicio del observador, en este caso, la persona que indaga en las posibles modificaciones o no de la expresión del sujeto experimental. El mismo terapeuta no puede ser el mismo observador del efecto de su propia terapia porque él es parte de la expresión subjetiva del paciente. Un método adecuado requerirá, no sólo un contraste a lo largo del tiempo como usted bien propone, pero además un método de observación desde un tercero.
Muchos reportes de investigaciones que se dicen fenomenológicas, en verdad son simples reportes de observaciones, sin contraste entre un estado basal, un estado experimental y un seguimiento a largo plazo. Esto, además de serle poco útil al conocimiento del efecto real del tratamiento, es altamente vulnerable a toda clase de sesgos.
Finalmente, un verdadero método de investigación fenomenológica deberá culminar en una conjetura explicativa nutrida de un número adecuado de observaciones de casos. El reporte de un caso único sólo se utiliza cuando dicho caso es excepcional. La falta de contraste entre diversos casos similares, lejos de ilustrar el respeto del investigador por la “individualidad” de cada caso, revela su pereza metodológica disfrazada de humanismo.
La investigación fenomenológica es posible y útil, pero a la fecha, me he topado más con terapeutas holgazanes que utilizan conceptos filosóficos para ocultar su indolencia metodológica, que con verdaderos humanistas interesados en defender metodológicamente la eficacia de lo que postulan. Su propuesta de estandarizar el método de observación como pueden ser las preguntas, así como proponer cortes de tiempo para recolectar variaciones son justo el tipo de propuestas que este método necesita.
Espero haber respondido a su pregunta. Saludos cordiales,
C.M.
Están geniales todas las entradas de la página. Felicito a quién se encarga de recoger toda la información y distribuirla de forma ordenada y desinteresada, a disposición de todos.
Aprenderé, gracias =)
Muchas gracias por sus amables comentarios. Es un gusto ver que nuestro trabajo cumpla con su función de difundir el interés por el pensamiento crítico y científico en la psicología.
Saludos cordiales.
Estimado Dr Monroy:
he llegado a su pagina , le agradezco su interes, preocupacion por poner al servicio de profesionales, las herramientas de divulgacion cientifica. Leyendo sus articulos, sugerencias nos enriquece y colabora para hacer que nuestra profesion ( psicologa) actue dentro del marco etico y colaborativo. gracias y buenaventura para este año 2013
patricia