Recomendaciones científicas octubre 2012
Duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia, el estudio UPBEAT de síntomas depresivos en pacientes con trastornos coronarios y el uso de antipsicóticos atípicos para niños y adolescentes son las novedades que Actualidad Clínica en Psicología trae a sus lectores este mes. Consideramos estos artículos de altísima relevancia para tomar decisiones clínicas basadas en evidencia. Como siempre, incluimos las referencias a la bibliografía original siempre que esté disponible:
Ineficacia terapéutica de la Duloxetina para el control del dolor en pacientes con fibromialgia
(Arnold LM, Zhang S, Pangallo BA. Efficacy and Safety of Duloxetine 30 mg/d in Patients With Fibromyalgia: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study. Clin J Pain. 2012 Sep 11. (Original) PMID: 22971669)
La probada eficacia de la duloxetina la ha llevado a ser el medicamento de primera elección para un abanico de trastornos entre los que sorprende el control del dolor. Su doble efecto de inhibidor de la recaptura de la serotonina y de la norepinefrina le ha posicionado como el antidepresivo más eficaz cuando hay concomitancia ansiosa. Sin embargo, mucho se ha denunciado el abuso y sobreprescripción del mismo, muchas veces basado en inferencias médicas y no en evidencia. En este estudio realizado con 308 pacientes en Estados Unidos, México, Argentina e Israel se probó la eficacia terapéutica de la duloxetina para mitigar el dolor en pacientes con fibromialgia.
El diseño fue aleatorizado a doble ciego, y los indicadores de eficacia se determinaron como eminentemente numéricos. El brazo control fue asignado a placebo y el Inventario breve de Dolor (BPI) fue utilizado como herramienta de medición primaria, administrado por investigadores que desconocían a qué brazo experimental había sido asignado cada paciente. Los resultados son claros y contundentes. Los beneficios de la duloxetina para el tratamiento del dolor son atribuibles enteramente a su efecto antidepresivo y ansiolítico, ya que no se encontraron diferencias significativas (p=0.202) entre los grupos experimental y control para el indicador primario del dolor.
¿Hacer ejercicio o tomar sertralina para combatir la depresión? El estudio UPBEAT en pacientes con trastornos coronarios
(Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, et al. Exercise and Pharmacological Treatment of Depressive Symptoms in Patients With Coronary Heart Disease: Results From the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) Study. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 18;60(12):1053-63. Epub 2012 Aug 1. (Original) PMID: 22858387)
Los psicólogos que trabajan en los servicios de atención cardiovascular siempre han defendido la idea de que los pacientes con afecciones coronarias y que además presentan un trastorno depresivo, lejos de necesitar medicamento antidepresivo, necesitan un cambio de vida saludable y la implementación de un programa de ejercicio cardiovascular. El debate siempre ha estado abierto, pero este estudio trae luz y argumentos a favor de ambas opciones, así como ventajas y desventajas claras. El estudio UPBEAT, realizado en la Unión Americana con un centenar de pacientes fue diseñado con tres brazos experimentales: un brazo de farmacoterapia con sertralina, uno con implementación de rutina aeróbica, y uno contro sin intervención. Salta a la vista que el brazo combinado de ejercicio mas farmacoterapia está ausente, lo que impide hacer una valoración de la efectividad de la combinación de ambos tratamientos.
Los resultados, aunque no definitivos, inlcinan la balanza del debate ejercicio/farmacoterapia a favor de la primera. Por un lado, se demostró que ambas intervenciones reducen la sintomatología depresiva en contraste al grupo control (p=0.034), pero no hubo una diferencia significativa entre la reducción de síntomas lograda por la sertralina y por el ejercicio aeróbico (p=0.6). Sin embargo, los valores de variabilidad cardíaca (HRV) mejoraron significativamente en el grupo de ejercicio aeróbico en comparación al grupo tratado con Sertralina (p=0.05). Es decir, el ejercicio aeróbico no sólo redujo la sintomatología depresiva sino además mejoró el biomarcador HRV. Este estudio fortalece así, la hipótesis de que los programas de ejercicio aeróbico son suficientes tanto para mejorar la condición clínica de la afectación coronaria, como para atacar los síntomas depresivos.
Antipsicóticos atípicos y niños con desorden de comportamiento disruptivo.
(Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, et al. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD008559. (Review) PMID: 22972123)
El mes pasado, la Colaboración Cochrane publicó su esperada revisión sistemática del uso de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de los desórdenes de comportamiento disruptivo en niños y adolescentes. Este es quizá una de las más importantes revisiones del año de la Colaboración y recomendamos ampliamente su difusión.
Después de una búsqueda, recolección, tamizaje y análisis de los datos, se llegan a una serie de conclusiones muy puntuales, las cuales enumeramos a continuación:
- La evidencia de eficacia para uso de la risperidona para combatir los trastornos de agresividad y conducta en pacientes de 5 a 18 años, es escasa, especialmente porque los estudios que investigan esta indicación terapéutica no han reparado en evaluar las intervenciones psicosociales coadyuvantes.
- La evidencia de eficacia de la quetapina para esta misma población es nula. Todos los estudios que se utilizan para justificar esta indicación terapéutica adolecen de innumerables sesgos metodológicos.
- Para el caso de la quetapina no hay un solo estudio en población menor a 5 años de edad.
Como se puede observar, la población infantil está altamente descuidada en lo que a generación de evidencia científica se requiere y se urge el diseño de estudios altamente metodológicos para generar evidencia que permita clarificar esta gran problemática actual, que es son los trastornos de comportamiento disruptivo en niños.
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