¿Cómo se mide la eficacia de la terapia psicológica?
A lo largo de los años, el concepto de eficacia terapéutica ha sido erróneamente asociado a la noción de “cura”, formando una falsa idea de la forma en que se cuantifican los efectos de un tratamiento. Aún hoy se realizan investigaciones bajo ese obsoleto criterio de la medicina mecanicista. En este segundo artículo didáctico de Actualidad Clínica en Psicología ilustramos cómo se mide la eficacia de un tratamiento con el componente bioestadístico denominado “Número Necesario para Tratar” o NNT.
Cura vs. “Evento”
El primero concepto que se debe dominar para comprender el NNT, es el de “evento”. Cuando hablamos de NNT, lo que estamos refiriendo en pocas palabras, es el número de pacientes que necesitamos atender con el tratamiento en cuestión para prevenir un “evento”. ¿Qué es entonces un evento?
Se define como evento a un indicador cuantificable inequívoco directamente relacionado con la enfermedad, síndrome o situación clínica. Por ejemplo, en el caso de un paciente con un cuadro autolesivo, cada una de las lesiones infringidas cuenta como un “evento”. Cuando decimos que cierto tratamiento tiene un NNT = 3 para el tratamiento del cuadro autolesivo, estamos diciendo que por cada tres pacientes atendidos, estaremos previniendo una lesión.
En situaciones clínicas más complejas, como puede ser en pacientes con anorexia nerviosa, el riesgo más importante es el de recaída. En este caso, un re-ingreso hospitalario cuenta como el “evento”. Cuando tenemos un tratamiento con un NNT = 1.5 para atender la anorexia nerviosa, el NNT nos indica que por cada 1.5 pacientes estaremos previniendo un re-ingreso hospitalario.
Finalmente, en casos donde la permanencia de sintomatología sea el “evento” de interés, ésta deberá ser cuantificable, como puede ser un inventario de Beck en pacientes con depresión. Un NNT = 2.4 nos indicará que 1 de cada 2.4 pacientes calificará como no-depresivo en el inventario Beck tras la intervención.
Intervención vs. Comparador
Ahora que ya sabemos que un NNT hace referencia a la prevención de eventos más que a una cura, es fundamental acotar la incidencia de dicho evento. Es decir, saber qué tan importante es el evento para el cuadro clínico que estamos atendiendo. Una mala acotación del evento arroja valores NNT sesgados.
Por ejemplo, en pacientes con Evento Vascular Cerebral (EVC) en la región cortical parietal izquierda, será de mayor interés la pérdida de funciones cognitivas como el “Evento” a evaluar en un tratamiento, que el estado depresivo secundario al EVC. En este escenario, un tratamiento con un NNT = 5.2 para el primer evento es más relevante clínicamente que uno con un NNT = 3.7 para el segundo evento.
La forma en que se acota la relevancia de un enveto es comparando la intervención con el curso conocido de la enfermedad. Hablando específicamente de tratamientos psicoterapéuticos, ésta comparación suele ser de tres tipos:
- Comparación contra no-intervención.- Útil únicamente cuando no existe ningún otro tratamiento conocido para el evento que deseamos prevenir y la evolución del mismo no puede ser afecta por placebo.
- Comparación contra placebo o simulación.- Útil cuando el evento es influenciable por el efecto placebo y no existen tratamientos conocidos para prevenirlo.
- Comparación contra intervención.- Útil para discernir entre dos tratamientos que prometen disminuir la ocurrencia del evento.
Es importante revisar el comparador a partir del cual se obtuvo el NNT de una intervención. Comparar un tratamiento altamente efectivo contra la no-intervención puede arrojar valores NNT engañosos, exagerando la verdadera eficacia del mismo. Por ejemplo, cuando se compara la terapia cognitivo conductual (TCC) contra la no-intervención para demostrar su eficacia para incrementar la capacidad de atención-concentración se reporta un NNT cercano al 1.2. Sin embargo, cuando comparamos la TCC contra el Neurofeedback, resulta que el segundo es más eficaz.
Por el otro lado, la comparación contra placebo o simulación es el estándar actual para los tratamientos psicológicos. Gracias a los últimos avances en investigación en psicología, varios tratamientos que por tradición eran considerados eficaces para el tratamiento de diversos cuadros clínicos, han demostrado que tienen la misma eficacia que un placebo o simulación. En este sentido, muchos psicólogos no actualizados siguen utilizando técnicas con la misma eficacia que salir a tomar un café con los amigos para disminuir el estrés.
Finalmente, cuando el clínico está decidiendo entre dos tratamientos, la mejor práctica es obtener un NNT comparando ambas intervenciones para discernir entre la que tenga el valor NNT más prometedor. Esta estrategia es altamente útil en pacientes donde se desea ponderar sobre la conveniencia o no de retirar un fármaco y continuar solamente con psicoterapia o mantener el tratamiento combinado.
Interpretación del NNT y su intervalo de confianza
Al saber ahora que la eficacia de una intervención es valorada en comparación al curso alternativo del cuadro clínico, podemos interpretar un valor de NNT. Por ejemplo, al decir que la Estimulación Magnética Transcraneal en combinación con ISRS (EMTr+ISRS) tiene un NNT de 2.8 en comparación a la monoterapia con ISRS, estamos diciendo que por cada 2.8 pacientes que reciban el tratamiento EMTr+ISRS se prevendrá un evento, que en este caso es la sintomatología depresiva.
Sin embargo, el NNT no es un número que se presente de forma unívoca. Habrá pacientes que respondan mejor que otros al tratamiento y otros que no respondan. Para ello se proporciona el intervalo de confianza (CI por sus siglas en inglés), que puede interpretarse como el margen de aplicabilidad del NNT en una población. En el caso que estamos tratando, el CI de la EMTr+ISRS es de 2.3 a 3.7.
Ambos números pueden interpretarse como el “margen de efectividad” del tratamiento, y traducirse en un porcentaje entendible. Así, tenemos que la EMTr+ISRS previene la sintomatología depresiva de un 26% a un 44% en comparación a que si tratásemos a la misma población con monoterapia de ISRS.
Al leer artículos científicos que reportan el NNT de una intervención, es importante ponderar el proceso de comparación que se realizó para obtener dicho NNT, así como el intervalo de confianza de dicho valor. Sólo así se puede tener una visión crítica y completa de la verdadera eficacia de un tratamiento.
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Actualidad Clínica en Psicología 
Hola maestro, yo quiero preguntar como se relaciona el «tamaño de efecto» con el NNT. Yo he encontrado este término en varias ocasiones y aún no me queda claro como se obtiene. Me he topado con muchos psicólogos que no parecen entender el hecho comprobado de que el solo hablar con alguien sobre nuestros problemas tiene un efecto. Parecen negarse por completo a la posibilidad de que estén trabajando solamente dentro de parámetros de placebo. Otras veces se la pasan buscando excusas de por que sus métodos resultan con números similares a placebo, la más común de que no se puede cuantificar el beneficio de sus intervenciones. Y por último otra cosa que en mi opinión ha tenido efectos negativos es el argumento del ave dodo, en donde solo porque se encuentra que una forma de terapia es mejor que ninguna terapia quiere decir que todas las terapias son buenas para cualquier tipo de situación.
Hola Psicoescéptico,
Tu pregunta es muy acertada en este tema. El NNT es una de varias formas que existen para cuantificar el “tamaño del efecto”, que es el nombre que se utiliza en investigación básica (es decir, en laboratorio más que en la clínica) para designar el punto de corte significativo entre un control y un tratamiento. Por ejemplo, tanto un fármaco como una psicoterapia tienen efecto antidepresivo, pero el “tamaño de su efecto” es distinto; en otras palabras, el tamaño del efecto es el “qué tanto es terapéutico” y “qué tanto se debe a variables extrañas”. Existen varias operaciones matemáticas para calcular el “tamaño del efecto” de un tratamiento, sin embargo, muchas de ellas son sólo aplicables en situaciones controladas de laboratorio, y al tratar de sacarlas al campo clínico, una cantidad considerable de variables extrañas hacen que no siempre coincidan con la realidad. En el caso del NNT, éste se obtiene del meta-análisis de varios estudios controlados de asignación aleatoria, lo que hace que las variables extrañas se sumen, y al final obtenemos un NNT más cercano a la experiencia con pacientes reales.
Sobre el hecho comprobado de que conversar con alguien tiene un efecto, es muy cierto. De ahí la necesidad de una auténtica psicología científica y dejar de lado esas falacias decimonónicas donde el psicólogo era una especie de iluminado donde su conversación tenía una especie de fuerza curadora. Hoy sabemos que eso se llama efecto de expectación, y que por sí misma no representa una terapia, sino un mecanismo propio de la dinámica psicosocial. Igualmente es lamentable que varias corrientes cuasi-psicológicas estén redescubriendo el efecto de catarsis como la nueva panacea en psicoterapia, siendo que fue justo descartando su eficacia terapéutica con lo que inició sus investigaciones Sigmund Freud hace más de un siglo.
Finalmente, sobre tu argumento del ave dodo, es un divertido nombre para una situación lamentable. Hoy sabemos que el objetivo del diagnóstico clínico, no es “etiquetar” a la gente, sino delimitar los alcances de una intervención. Gracias a la neurociencia hoy sabemos que el proceso bioquímico del estrés crónico es totalmente diferente al estrés agudo, y su tratamiento es igualmente distinto. Esto marca un serio argumento metodológico contra esas famosas pseudoterapias “anti estrés”.
Saludos cordiales,
C.M.
qisiera saver cual es la efectividad de la terapia psicologica
Apreciable Anibal,
Si lee detalladamente el artículo podrá llegar a la conclusión que la eficacia de una tratamiento depende de su indicación terapéutica. Es por ello que no se puede determinar categóricamente si algo «funciona» o no, sino definir para qué y en qué grado es efectiva.
Saludos cordiales.
Estimado he estado revisando tu blog y me ha gustado mucho. Debido a que en este momento no tengo como explayarme por cuestiones de tiempo. Me gustaría continuar con el debate sobre la efectividad de la terapia psicológica. Me gustaría saber por dónde podría comenzar para hacer que mi labor como psicoterapeuta sea más exitosa. Brevemente quisiera ilustrarte mi experiencia hasta ahora. Llevo 4 años ejerciendo como psicólogo clínico en Ecuador, sin embargo, a principios de año empecé a trabajar en dos centros de atención psicológica. El primero se llama Neures donde se realizan intervenciones sobre las áreas cognitivas superiores (lenguaje, atención, lectura). Existen 8 profesionales que se reparten entre logopedas y terapeutas ocupacionales. En mi caso yo he tenido una fuerte formación psicoanalítica lo cual me pone en cierta desventaja respecto al contexto en que trabajo. Es una situación que me hace cuestionarme profesionalmente, ¿por dónde debería iniciar para que mi trabajo gane más prestigio y consiga resultados palpables? ¿debería hacer primero un diagnóstico para determinar la existencia de alguna patología y luego enfocar al tratamiento a lo que el paciente quiere cambiar en sí mismo?
Te agradecería mucho si llegas a leer este mensaje y decides responderme.
Saludos cordiales,