Refuerzo conductual sistemático para la reducción del tabaquismo en mujeres embarazadas
Los riesgos del consumo del tabaco durante el embarazo están bien documentados así como la gran dificultad que representa para las madres con adicción severa abandonar su consumo. Por su parte, los tratamientos de refuerzo conductual sistemático también conocidos como “Contingency Management Treatments” están ganando rápidamente popularidad en el ambiente clínico después de probar ser un método de gran eficacia en el ambiente de la rehabilitación por abuso de substancias.
¿En qué consiste el refuerzo conductual sistemático? A diferencia de la modificación conductual basada en refuerzos directos como el derecho a una golosina cuando el niño se ha portado bien durante el día, el refuerzo conductual sistemático o RCS se basa en otorgar al paciente un “comprobante” de la conducta modificada, por ejemplo por cada muestra de laboratorio que demuestra que no se han consumido drogas en el período. Por cada ocasión en que se supera la prueba que demuestra que no se ha recaído en la conducta que se desea inhibir, el paciente acumula comprobantes con cierto valor monetario. Si no se pasa la prueba de laboratorio, el paciente recibe una penalización en sus comprobantes acumulados.
Dependiendo la modalidad, al llegar a cierta meta, el paciente recibe el dinero acumulado en una cuenta, o en caso de drogadicción o farmacodependencia con sospecha de reincidencia al utilizar el dinero de los vales, el paciente puede canjear sus comprobantes por bienes concretos, desde una cámara hasta un televisor o crédito en una tienda de ropa.
Recientemente se publicó en el Preventive Medicine Journal de Elsevier un estudio que da luz sobre el uso de este tipo de intervenciones para reducir el consumo del tabaco en mujeres embarazadas. A continuación la revisión del artículo siguiendo el método PICO:
Diseño: Estudio de grupos paralelos con tres brazos: experimental “revised contingent voucher” (RCV) donde los comprobantes de las pacientes tenían un valor incremental; experimental “usual contingent voucher” (CV) donde los comprobantes tenían valor fijo; control non-contingent voucher (NCV) donde se da un incentivo fijo sin estar condicionado a una prueba de laboratorio.
Pacientes: Un total de 118 mujeres embarazadas de diciembre de 2006 a junio de 2012 fueron distribuidas en alguno de los tres brazos del estudio. Todas estaban diagnosticadas con tabaquismo y la disminución del consumo fue monitoreado con muestras de laboratorio.
Intervención: RCV basado en la entrega de un comprobante por cada muestra de laboratorio que mostraba no consumo de tabaco durante un período de tiempo; el valor de cada comprobante era incremental por cada muestra de laboratorio sucesiva exitosa. CV basado en la entrega de un comprobante con valor fijo por cada muestra de laboratorio que mostraba no consumo de tabaco durante un período de tiempo.
Comparador: NCV donde las pacientes recibían un vale con un valor fijo por cada período sin relación con sus resultados de laboratorio y sólo con auto-reportes.
Obtención de resultados: El estudio demostró una eficacia superior para la reducción de consumo del tabaco durante el embarazo de ambas versiones experimentales, tanto el RCV como e CV (p=0.007). Esta eficacia se sostuvo hasta el fin del embarazo (p=0.04). En promedio la abstinencia lograda con las intervenciones experimentales fue del 40% mientras que el grupo control reportó una abstinencia del 15%. Sólo la intervención de tipo CV tuvo efecto favorable en el crecimiento fetal (p<0.05)
Limitantes: Existen buenas y malas noticias con este estudio. Las buenas radican en la eficacia de una intervención CV sin valor incremental en los comprobantes, lo que permite calcular y ajustar los costos de este tipo de intervenciones desde un principio.
Por su parte, existen por lo menos tres factores de consideración en este estudio. El primero corresponde a la crítica alrededor de “pagar” a las madres por hacer algo que deberían de hacer de todos modos por su propio bien y el de su futuro hijo. El segundo factor a considerar es que la reducción del tabaquismo fue de tan solo 40%, lo cual no puede considerarse un éxito si se contempla que una meta más apegada a los lineamientos de los ministerios de salud sería la abstinencia total. La interrogante es, ¿podemos considerar este porcentaje de reducción de incidencia exitoso, o igual de dañino que no haber formado parte del programa?
Finalmente, revisando el diseño del estudio, nos damos cuenta que el tamaño muestral fue insuficiente al obtenerse valores P muy discretos para tratarse de comparativas entre tres grupos. Por ello, no podemos considerar las evidencias de este artículo suficientemente concluyentes.
Bibliografía: Higgins ST, Washio Y, Lopez AA, et al. Examining two different schedules of financial incentives for smoking cessation among pregnant women. Prev Med. 2014 Apr 2. pii: S0091-7435(14)00118-2. doi: 10.1016/j.ypmed.2014.03.024. (Original) PMID: 24704135
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