Trastorno convulsivo psicógeno no epiléptico: diagnóstico neurológico, tratamiento psicológico
Antecedentes:
Dentro del abanico de trastornos que las neurociencias han podido delimitar, el trastorno convulsivo psicógeno no epiléptico (TCPNE) se ha convertido en la gran ignorada de la asistencia sanitaria. Con una notoria manifestación clínica que asemeja una crisis convulsiva generalizada y una nula actividad cerebral epiléptica, durante años fue clasificada como una Epilepsia no específica. Así, generaciones enteras de pacientes catalogados como epilépticos veían cómo los incrementos de dosis farmacológica no lograban controlar sus convulsiones. Fue hasta que se perfeccionaron los métodos diagnósticos de vídeo-electroencefalografía de larga duración y neuroimagen funcional, que pudo descartarse la participación de actividad epiléptica cerebral en la exacerbación de las crisis.
Hoy sabemos que el TCPNE es una enfermedad ligada a los trastornos conversivos de la personalidad, y su diagnóstico se ha vuelto relativamente sencillo. Sin embargo, cuando la sospecha de epilepsia es descartada, el paciente ya no tiene nada que hacer con el neurólogo. Sin embargo, el origen psicógeno del trastorno no ayuda a su tratamiento. Pocos son los psicólogos que conocen la existencia del trastorno, y todavía menos saben cómo hacer frente al mismo. En este artículo hacemos una revisión sistemática de las más recientes publicaciones al respecto para delimitar la actualidad de lo que algunos medios de comunicación optan por llamar erróneamente “epilepsia psicológica”.
Pregunta focalizada
Ante el escenario real de un paciente que llega a consulta psicológica, derivado por un neurólogo quien ha diagnosticado un cuadro de TCPNE, el primer paso a tomar es corroborar el cuadro seguido de una propuesta terapéutica. Partiendo del supuesto de que un TCPNE debe ser atendido de forma distinta a una Epilepsia real, nuestra pregunta se construye de la siguiente manera, ¿qué objetivos debe tener la atención psicológica del TCPNE a diferencia de la atención psicológica de la epilepsia?
Método de búsqueda
Se realizó una búsqueda de artículos científicos publicados en los últimos diez años en las bases de datos PubMed, NovoSeek y Medline Plus con los siguientes criterios de búsqueda:
- Población: Pacientes con sospecha de TCPNE
- Comparador: Pacientes con diagnóstico confirmado de desorden epiléptico en cualquiera de sus variaciones.
- Evento: Crisis convulsiva generalizada. Como evento secundario se consideraron las crisis parciales.
Nuestra búsqueda arrojó un total de 16 referencias entre estudios clínicos, guías médicas y estudios de asignación aleatoria. Se dividió la literatura entre aquellas que ponían énfasis en la confirmación del diagnóstico, y aquellas que proponían modalidades de atención terapéutica. Se decidió hacer un meta-análisis de proyección de datos cuando los datos aportados por los artículos lo permitieran.
Diagnóstico del TCPNE, resultados de la revisión sistemática
La literatura actual coincide en que cerca del 25% de los pacientes referidos a un neurólogo bajo sospecha del diagnóstico de epilepsia, padecen del TCPNE. Sin embargo, el consenso para su adecuado diagnóstico no está generalizado.
En población infantil parece haber un acurdo en que los detonadores del TCPNE suelen ser factores ansiógenos, como conflictos familiares, escolares, o entre la relación de pares. Mientras tanto, en población adolescente o adulta, se ha encontrado una fuerte correlación positiva con la elevación significativa de las escalas de hipocondría (p < 0.001) e histeria (p < 0.005) con el diagnóstico positivo de TCPNE en comparación a pacientes epilépticos, al ser evaluados con el instrumento MMPI (n = 30 TCPNE, 27 epilepsia).
El sistema nervioso autónomo parece no estar involucrado en el TCPNE en comparación con la epilepsia. Mientras que los pacientes epilépticos muestran disfunciones en los sistemas simpáticos y parasimpáticos, los pacientes con TCPNE no muestran este tipo de alteraciones.
Una combinación de vídeo-electroencefalograma (VEEG) con una inyección salina parece ser la mejor forma de diagnosticar el TCPNE hasta el momento. Este método tiene la utilidad de que al mostrársele al paciente el video de sus crisis, puede entender más fácilmente en qué consiste el diagnóstico del TCPNE.
La participación del psicólogo queda relegada al tratamiento del TCPNE, puesto que la correlación positiva de un trastorno de conversión con el TCPNE tiene una sensibilidad del 45%, y una especificidad del 57%, mientras que el VEEG reporta una sensibilidad del 72% y una especificidad del 47%.
Tratamiento psicológico del TCPNE, resultados del meta-análisis híbrido
Se combinaron los resultados de las publicaciones que reportaban resultados de intervenciones psicológicas en el control del TCPNE con intención de remisión sintomatológica, entendida como la ausencia de crisis convulsivas después de 6 meses de tratamiento. Un total de 127 conformaron la muestra, y se analizaron los resultados con el método híbrido de Newcombe-Wilson.
El tratamiento psicológico del TCPNE, que consiste en un programa multimodal que abarca desde la aceptación del diagnóstico hasta psicoterapia para trastornos conversivos, reportó un valor NNT = 4.9 con un valor p = 0.147 con un intervalo de confianza cerrado (4.9 – 4.9). Para el periodo de 6 meses, la población control sin intervención psicoterapéutica reportó un CER = 0.7895, mientras que la población experimental que recibió intervención reportó un EER = 0.5833. Esto quiere decir que el 78% de los pacientes control presentaron un evento, mientras que del grupo experimental fue el 58%. Esto se resume en una reducción absoluta del riesgo AAR = 0.261 = 20% de reducción del riesgo de presentar un evento.
Conclusiones y limitantes
El TCPNE es sin lugar a dudas, uno de los grandes retos para todo clínico, debido a que su diagnóstico se basa más en la confirmación del cuadro, que en descartarlo. Las llamativas manifestaciones convulsivas y la dificultad de comprender los padecimientos psicógenos hace que pacientes y familiares rechacen el diagnóstico de TCPNE.
Los neurólogos deben hacer uso de los recursos confirmatorios como el VEEG con infusión salina para asegurarse que el paciente no presenta actividad epiléptica, sino crisis convulsivas detonadas por factores psicógenos, notablemente secundarios a un trastorno conversivo de la personalidad.
El tratamiento del TCPNE es complejo, y se requiere del seguimiento del neurólogo y un tratamiento psicoterapéutico multimodal, el cual tiene por sí mismo la capacidad de reducir las crisis convulsivas en un 20% de los pacientes con TCPNE. El presente artículo nos reporta que 1 de cada 5 pacientes presentará una remisión de las convulsiones tras 6 meses de tratamiento psicológico multimodal.
El valor de probabilidad p de nuestro meta-análisis no nos permite establecer nuestras conclusiones como definitivas, y por el contrario, se deberá considerar la presente revisión como preliminar.
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Actualidad Clínica en Psicología 
Me parece muy interesante su artículo ya que me encuentro ante un probable y muy sugerente caso de Trastorno convulsivo psicógeno no epiléptico en una de mis pacientes adolescentes y la verdad a mi juicio y de acuerdo a como se han presentado las crisis convulsivas dentro de la escuela no coinciden las características clínicas propias de las crisis convulsivas, ya que en los casos previos que he atendido dentro de mi consulta los períodos postictales han tenido duraciones mayores y características clínicas típicas, sin embargo esta paciente me ha planteado un reto superlativo por que además ha manipulado a la familia de tal manera que la madre se encuentra literalmente en una encrusijada y ella misma no sabe si creer o no los cuadros que su hija presenta, obviamente se está descartando el diagnóstico de epilepsia y personalmente he sugerido la realización de la VEEG para descartar la existencia real de un foco epiléptico y en este momento me encuentro en espera de la valoración por parte del neurólogo. Muchas gracias por tan interesante artñiculo, me han hecho la luz ante este diagnóstico en particular. Gracias!
Apreciable Karen,
Es un gusto saber que estas revisiones lleguen al público principal al que van dirigidos: profesionales de la salud con preguntas clínicas específicas de su práctica cotidiana. Si tiene sugerencias para próximas revisiones sistemáticas, puede hacérnoslas llegar en el formulario que se encuentra en la sección “contacto con el autor”.
Saludos cordiales,
C.M.
HOLA QUE TAL QUICIERA SABER COMO SON ESTE TIPO DE CONVULCIONES YA QUE MI HERMANO SUFRE DE ESTAS PERO LOS ESTUDIOS QUE LE HAN HECHO LOS NEUROLOGOS MUESTRAN QUE NO SON EPILEPSIA EL SIENTE CUANDO LE VA A DAR UN ATAQUE Y EN ALGUNAS OCACIONES LE HAN DADO DORMIDO SIN EL SENTIR NADA, AL INICIO DE UN ATAQUE EL GRITA LUEGO SE TUERSE MANOS ESPALDA Y PIERNAS SE QUEDA (PALIDO- MORADO) Y CON LOS OJOS EN BLANCO PIERDE EL CONOCIMIENTO Y DEJA DE RESPIRAR POR UNOS SEGUNDOS LUEGO DESPIERTA PERO SIN TENER CONCIENCIA NO SABE QUE PASO NI QUE DIA ES NI RECUERDA NADA DESPUES DE MEDIA HORA APROXIMADAMENTE COMIENZA A RECUPERAR LA MEMORIA Y SE REINCORPORAY RECUERDA TODO DESDE COMO SE SINTIO ANTES DE QUE LE DIERA EL ATAQUE RECUERDA QUE NOS AVISA Y TODO PODRA SER ESTO EL CASO QUE MENCIONAN AQUI??? GRACIAS
Apreciable visitante,
Como bien se describe en el artículo, el diagnóstico de este cuadro requiere de una prueba especializada con video electroencefalograma e inyección de solución salina. La descripción de cómo se manifiestan las crisis no es suficiente para establecer un diagnóstico. Sugerimos acudirr a una clínica especializada.
Saludos cordiales,
C.M.
Una consulta, ¿si en un EEG aparece actividad epileptógena, ya queda descartado el TCPNE? Teniendo en cuenta que durante 8 años se realizaron EEG y no apareció nada, ni el las tomografías computadas ni en resonancias magnéticas, y en el EEG que apareció hubo una crisis durante su realización? Tengo «pseudoausencias» y por lo general se desencadenan ante factores de srtess, duelos..
Apreciable Jully,
Justo el caso que nos comenta ilustra la complejidad de los pacientes con TCPNE. Hoy, la única forma para descartar actividad epileptógena en un paciente con sospecha de TCPNE es con VEEG (video electroencefalografía) e inyección de solución salina para provocar una crisis. El hecho de presentar una crisis durante la realización de un EEG clínico no es suficiente para confirmar el diagnóstico diferencial.
Saludos cordiales.