La terapia de exposición sigue siendo la mejor opción para el tratamiento de desórdenes fóbicos

Posted by Mtro. Cesar Andres Monroy Fonseca on 25 de mayo de 2010 · 4 comentarios 

La terapia de exposición sigue siendo la mejor opción para el tratamiento de desórdenes fóbicos

Antecedentes

Una de las primeras aplicaciones clínicas del conductismo fue el tratamiento de los desórdenes fóbicos (DF) a través de la técnica denominada Exposición Progresiva (EXP). El furor provocado por su efectividad llevó a algunos psicólogos al servicio de las fuerzas militares durante la guerra fría a utilizar la EXP en situaciones que hoy consideraríamos tortura. Debido a esta huella histórica, los proponentes de otras aproximaciones teóricas consideran la EXP como obsoleta. Actualmente contamos con otras modalidades terapéuticas, cada una con su particular enfoque teórico: farmacoterapia (FARM), reestructuración cognitiva (TRC), terapia cognitivo conductual (TCC) y terapia psicodinámica focal (TFOC). En esta revisión sistemática revisamos los resultados más actuales de estudios meta-analíticos para dilucidad la modalidad terapéutica más efectiva para los DF.

Pregunta focalizada

En esta revisión, hemos optado por una revisión de meta-análisis ya publicados debido a la heterogeneidad y enorme cantidad de publicaciones disponibles sobre el tratamiento de los DF. Es por ello que nuestra pregunta no se compone de la estructura normal de nuestras revisiones sistemáticas, sino que apunta a discernir entre las conclusiones ya reportadas a lo largo de los últimos 10 años de investigación. Nuestra pregunta queda de la siguiente forma: ¿Cuál es la intervención más efectiva para atender desórdenes fóbicos cuando se comparan los efectos de unas con otras?

Método de búsqueda

Desglosamos nuestra pregunta focalizada en los siguientes criterios de búsqueda para ingresarlos en la base de datos PubMed:

• Población: Adultos con cualquier DF
• Tratamiento: cualquier terapia para el tratamiento de los DF
• Tipo de artículo: Meta-análisis publicado entre el 2000 y 2010
• Filtros: Adultos, todos los idiomas, análisis cuantitativo de resultados

Nuestra búsqueda arrojó once meta-análisis que cumplían los criterios arriba listados.  Se realizó una revisión sistemática sin combinación de datos de todos los meta-análisis encontrados.

Resultados de la revisión sistemática

Un total de 327 estudios clínicos controlados de asignación aleatoria comprenden los once meta-análisis de nuestra revisión. Se pueden englobar todos estos estudios en tres grandes grupos: controlados con placebo, controlados con no-intervención, y controlados con terapia. Las intervenciones estudiadas igualmente pueden agruparse en EXP, FARM, TRC, TCC, o una combinación de estas. Se evaluaron igualmente dos escenarios de intervención: virtual o a distancia, y clásica presencial.

Intervención virtual o a distancia vs. Intervención clásica presencial

Nuestro primer hallazgo es la falta de evidencia disponible para recomendar las intervenciones psicoterapéuticas de cualquier tipo en modalidades asistidas con tecnología remota, virtual o a distancia. Estas actividades pueden ser, la EXP con realidad virtual, TRC por teléfono o TCC vía mensajería instantánea de internet en comparación a las mismas intervenciones en su modalidad presencial tradicional. La eficacia de estas nuevas propuestas virtuales y a distancia no es comparable a las intervenciones presenciales, y si bien resultan prometedoras sus ventajas, no hay suficientes estudios para avalar su implementación fuera del entorno experimental.

Psicoterapia (EXP, TRC, TCC) vs. no-intervención

Un segundo hallazgo es la relativa mayoría de decisiones clínicas fundamentadas en la eficacia de la psicoterapia (especialmente TCC) en comparación a la no-intervención. Comparar la TCC con la no-intervención es actualmente considerada una metodología inadecuada, lo cual queda demostrado cuando la TCC se compara a la TRC o la EXP. Igualmente, los meta-análisis revisados concluyen que la TRC, la TCC y la EXP reportan eficacia terapéutica al comparase independientemente con la no-intervención, pero en estudios donde se compara una intervención con otra, la variación del efecto es mínima.

Psicoterapia (EXP, TRC, TCC) vs. FARM vs. placebo

Los hallazgos más importantes de la eficacia real de las diversas propuestas psicoterapéuticas salen a la luz al compararlas con la eficacia de la FARM en estudios controlados con placebo. Llama la atención que la EXP es la única psicoterapia comparable a la FARM con inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) o benzodiacepinas. La superioridad de la EXP radica en el seguimiento a largo plazo, donde los efectos de los ISRS o las benzodiacepinas no pudieron ser evaluados, pero la EXP, seguida de la TCC continúan siendo efectivas tiempo después de terminado el tratamiento. La EXP, y la TCC son superiores al placebo.

Conclusiones y limitantes

En esta revisión de meta-análisis podemos llegar a la conclusión de que las formas más novedosas que se han propuesto para la atención de los DF no han demostrado ser más eficaces que intervenciones clásicas como la FARM con benzodiacepinas y la psicoterapia con EXP. Igualmente nos sirve para corregir algunas ideas muy difundidas sobre la eficacia de otras modalidades terapéuticas como la TRC, la cual aparenta ser efectiva cuando se le compara con la no-intervención, pero no lo es tanto al comparársele con el efecto placebo en estudios doble-ciego.

Nuestro estudio se enfocó a los DF en general, sin hacer distinción a los diversos tipos y subtipos de trastornos existentes. Los meta-análisis revisados coinciden en que a mayor complejidad del cuadro fóbico, y comorbilidad con otros desórdenes, resulta inminente la administración de fármacos para el control del cuadro, mientras que la EXP sería la intervención más recomendable para procurar una recuperación duradera del DF.

Finalmente, cabe recalcar que la EXP es una modalidad terapéutica con una técnica, método y fundamento perfectamente bien delimitados, y que las simplificaciones de ésta popularizadas en internet o series de televisión no deben ser confundidas con una aplicación seria y profesional de la EXP. Un ejemplo es la idea popular de que la fobia a las arañas se cura teniendo una tarántula de mascota en casa. Si bien esta es una técnica que puede formar parte de la EXP, es equivalente a pensar que la sed se quita mirando un vaso con agua.

A la fecha de esta publicación no es recomendable el uso del internet, la realidad virtual o métodos a distancia para la atención de los DP a menos que sea con fines experimentales para arrojar  nueva evidencia que permita diseñar alternativas de tratamiento superiores a la combinación de EXP con FARM.

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