Eficacia y Seguridad de la Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva para el tratamiento de la depresión resistente

Posted by Mtro. Cesar Andres Monroy Fonseca on 12 de abril de 2010 · 15 comentarios 

Eficacia y Seguridad de la Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr) para el tratamiento de la depresión resistente

Antecedentes de la EMTr

Aproximadamente el 40% de las personas diagnosticadas con depresión presentan la denominada Depresión Resistente a Fármacos (DRF). En los últimos 10 años se ha investigado un nuevo método de estimulación cerebral no-invasiva denominada Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr) que ha demostrado tener efectos clínicamente significativos en la mejoría de los pacientes con DRF.

Después de nuestra revisión sistemática publicada sobre la DRF y nuestra conclusión de que la EMTr se vislumbra como uno de los tratamientos coadyuvantes más prometedores, recibimos una gran cantidad de preguntas sobre la eficacia y seguridad de la EMTr. El presente artículo ofrece los resultados de la revisión sistemática que realizamos de 43 artículos científicos publicados entre 1999 y el 2009.

Pregunta Focalizada

La EMTr permanece aún en el estatus de terapia experimental al no contar con el aval gubernamental de su indicación terapéutica para el tratamiento de la DRF. Por lo tanto, el uso de la EMTr debe fundamentarse en hallazgos científicos sólidos. Para justificar el uso actual de la EMTr decidimos formular la siguiente pregunta: ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la EMTr para la reducción de sintomatología depresiva en pacientes con DRF en comparación con terapia farmacológica?

Método de Búsqueda y clasificación de las referencias disponibles

Se desglosó la pregunta focalizada en las siguientes definiciones:

• Población basal: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de DRF, que se mantengan en tratamiento farmacológico con Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS) y que califiquen como depresivos en por lo menos en una escala de depresión (MADRS o HAM)
• Intervención Experimental: Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr) de alta frecuencia administrada en la región de la corteza dorsolateral del lóbulo prefrontal izquierdo.
• Comparador: EMTr inactiva (sin corriente eléctrica) con el inductor a 45° del borde prefrontal ya sea derecho o izquierdo y/o EMTr activa de baja frecuencia en el lóbulo prefrontal derecho, ambas en combinación con ISRS.
• Evento: Una variación no significativa entre las escalas depresivas basales y comparativas a 6 meses de tratamiento, entendida como una variación <50% de la medición basal.

Con estos componentes se realizó una búsqueda de publicaciones científicas en las bases de datos LILACS, PubMed, NovoSeek y ResearchGate, encontrando un total de 43 publicaciones significativas. Las referencias bibliográficas fueron agrupadas dependiendo del tipo de artículo. Se revisaron así, 4 estudios retrospectivos, 2 reportes de Eventos Adversos no Esperados, 2 estudios clínicos, y 35 estudios clínicos controlados de asignación aleatoria.

Del total de los 35 artículos de estudios clínicos controlados, 20 reportaban cierto grado de eficacia de la Intervención Experimental, 6 reportaban un efecto nulo de la Intervención Experimental, y el resto, no reportaban ventajas de la Intervención Experimental sobre otros tratamientos ya existentes como la Terapia Electro Convulsiva o la terapia farmacológica.

Resultados del Meta-análisis de eficacia

En una sumatoria de la población estudiada en los artículos revisados, por lo menos un total de 1038 pacientes recibieron la Intervención Experimental.  Sin embargo, de los 35 artículos clínicos controlados, sólo 8 pudieron ser seleccionados para un meta-análisis de datos combinados con población basal, Tratamiento Experimental,  Comparador y Evento igual o idéntico.

Un total de 398 pacientes fueron asignados al brazo experimental (n=211) o al brazo comparador (n=187). De estos, 98 pacientes del brazo experimental presentaron un evento tras 6 meses de tratamiento en comparación a 154 del brazo comparador. Esto nos da como resultado un número necesario para prevenir un evento (NNT) de 2.8 con un factor de probabilidad p<0.0001 y un intervalo de confianza de 2.3 a 3.7.

Los resultados de este análisis combinado revelan que la terapia de EMTr reduce la sintomatología depresiva del 26% al 44% en comparación al tratamiento farmacológico combinado con EMTr del lóbulo derecho, o EMTr inactiva (placebo).

En un análisis no combinado, la eficacia de la EMTr reveló ser igual o inferior al comparador en períodos menores a 8 semanas de tratamiento. Esto quiere decir que la EMTr es inefectiva entre el primer y segundo mes de tratamiento, y toda mejoría reportada en ese período puede deberse a factores externos, como puede ser el efecto placebo.

La EMTr de baja frecuencia del lóbulo prefrontal derecho ha reportado cierto efecto antidepresivo, pero este efecto es mínimo en comparación con el reportado en el lóbulo prefrontal izquierdo. Sólo 3 publicaciones reportan efectos antidepresivos estadísticamente significativos, y 1 publicación reporta efectos nulos. Al comparar la metodología de estas 4 publicaciones, no hay evidencia suficiente para asegurar que la EMTr de baja frecuencia en el lóbulo prefrontal derecho tenga efecto antidepresivo.

Reportes de Seguridad de la EMTr

La totalidad de las publicaciones revisadas coinciden en que la EMTr es una técnica de estimulación no invasiva con mínimos efectos secundarios. Si se le compara con la Terapia Electro Convulsiva (TEC) ambas tienen eficacia antidepresiva comparable, pero los efectos adversos de la TEC son ya conocidos por la comunidad sanitaria, lo que hace de la TEC un último recurso en cualquier escenario psiquiátrico.

Existe un evento adverso no esperado que se han reportado directamente asociados a la EMTr, y se trata de la aparición de alucinaciones posteriores a la administración de la EMTr. Estas alucinaciones remiten rápidamente con medicación neuroléptica. Sin embargo, la recurrencia de este evento no permitiría recomendar la EMTr a pacientes depresivos con sintomatología psicótica o con depresión melancólica.

Funcionamiento postulado de la EMTr

El mecanismo de acción de la EMTr sigue sin ser comprendido del todo, sin embargo es más claro y observable que el de la TEC. Se ha estudiado el flujo sanguíneo cerebral regional en por lo menos tres artículos, y la concentración plasmática de esteroides neuro-activos en un artículo.

A nivel cerebral, la depresión resistente a fármacos ha sido asociada a un hipermetabolismo de las regiones límbico-paralímbicas  por la vía ipsilateral subgenual cingulada, aunado a un hipometabolismo  en la corteza prefrontal izquierda. La EMTr de alta frecuencia (>1hz) justificaría su eficacia al incrementar el flujo sanguíneo cerebral en esta última región cerebral, lo cual puede correlacionarse a una respuesta positiva a la EMTr de alta frecuencia en el lóbulo prefrontal izquierdo.

Lo contrario no ha podido ser demostrado cabalmente, es decir, la EMTr de baja frecuencia disminuye el flujo sanguíneo cerebral en las regiones  límbico-paralímbicas, pero esta disminución del flujo sanguíneo no ha podido correlacionarse a una disminución de sintomatología depresiva.

Finalmente, las alteraciones que la EMTr realiza en el Sistema Nervioso Central no pueden monitorearse con marcadores plasmáticos conocidos, por lo que su eficacia terapéutica sigue siendo valorable únicamente de forma clínica.

Conclusiones y Limitantes

La presente revisión sistemática nos permite llegar a una serie de conclusiones interesantes. En primer lugar, la EMTr de alta frecuencia del lóbulo prefrontal izquierdo es un tratamiento experimental, somático, no invasivo, que envía impulsos magnéticos al cerebro provocando una despolarización neuronal en la región córtico-subcortical bajo el inductor, y posiblemente en regiones distales. Esta despolarización incrementa a lo largo de un mínimo de 8 semanas de tratamiento un incremento en el flujo sanguíneo cerebral en la región despolarizada favoreciendo a la remisión de sintomatología depresiva medible clínicamente y estadísticamente significativa a partir del 6 mes de tratamiento.

Los resultados reportados de la EMTr de alta frecuencia del lóbulo prefrontal izquierdo nos permiten calcular que uno de cada tres pacientes con DRF que reciban el tratamiento se verán beneficiados de su actividad terapéutica con una remisión de la sintomatología depresiva. Esto convierte a la EMTr en el tratamiento coadyuvante de elección al tratamiento farmacológico de la DRF. Sin embargo, al no existir todavía un protocolo específico de potencia, frecuencia, duración e intervalos del tratamiento, la EMTr todavía permanece en la categoría experimental y su practicante deberá advertir al paciente de los inconvenientes de no contar con un plan de tratamiento estandarizado.

Los riesgos asociados a este tratamiento experimental hacen que no sea recomendable su administración a pacientes con DRF con sintomatología psicótica, depresión melancólica o antecedentes psicóticos.

Los promotores de la EMTr deberán establecer pautas y protocolos de tratamiento estandarizado para permitir a los terapeutas contar con esta modalidad coadyuvante de tratamiento prometedora.

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