La exploración física médica es insuficiente para confirmar abuso sexual en niños siendo la exploración psicológica un recurso indispensable por desarrollar

Antecedentes

El abuso sexual infantil (ASI) incluye cualquier actividad con un infante, antes de la edad legal de consentimiento, donde un adulto o un infante de edad significativamente mayor obtiene gratificación sexual.  La sospecha de ASI suele ser clasificado en improbable (Sin evidencias de abuso), posible (evidencias que despiertan sospecha en <50%, pero no la confirman), probable (evidencias que en su conjunto confirman la sospecha en un 50%) y definitivo (suficientes evidencias que confirman la sospecha en más del 90%).

Basándonos en esta clasificación del ASI, la precisión diagnóstica es fundamental para identificar oportunamente un evento confirmado de ASI. Actualmente sabemos que la exploración física realizada por un pediatra entrenado es suficiente para establecer un caso de ASI definitivo en el 95% de los casos cuando el evento es  de contacto genital con genital. Sin embargo, en todos los demás escenarios posibles (oral,  digital, corporal y con objetos) la exploración médica física es insuficiente para confirmar casos probables de ASI. Ante esta insuficiencia, la anamnesis y entrevista directa con el menor suele ser el principal recurso confirmatorio de ASI, recurso que sólo es útil cuando el infante tiene edad y habla suficiente, lo cual no ocurre antes de los 3 años de edad. Estas limitantes hacen que hoy por hoy el diagnóstico de un evento de ASI con un infante menor de 3 años sin hallazgos físicos sea prácticamente imposible sin la ayuda de una exploración psicológica.

Por el otro lado, no existen guías estandarizadas para los psicólogos que son llamados a evaluar psicológicamente un infante con sospecha no confirmada de ASI. Esto ha impedido la participación homogénea del psicólogo en esta actividad. En este artículo hemos realizado una revisión sistemática sin combinación de datos para identificar los huecos diagnósticos de la exploración médica con el objetivo de delinear las áreas a perfeccionar y estandarizar por el psicólogo, para complementar un diagnóstico que descarte o confirme una sospecha de ASI.

Pregunta focalizada

Ante el caso específico de pacientes menores de 3 años de edad, sin habla suficiente para realizar una entrevista que recupere información para confirmar la sospecha de ASI, y bajo el supuesto de que el evento no haya sido genital con genital, sino en sus otras variantes posibles, hemos desarrollado la pregunta, ¿cómo realizar una exploración psicológica que complemente la exploración física para confirmar un caso de abuso sexual en niños sin habla suficiente para ser entrevistados?

Método de búsqueda

Se definieron los siguientes parámetros de búsqueda para responder a nuestra pregunta focalizada:

Población: Infantes menores de 3 años de edad con sospecha de ASI

Método diagnóstico de referencia: Exploración física

Método diagnóstico experimental: exploración psicológica

Resultado: confirmación de la sospecha de ASI sin recurrir a la entrevista como método confirmatorio.

Se ingresaron los criterios de búsqueda en la base de datos PubMed filtrando estudios comparativos con valores de sensibilidad y especificidad del método diagnóstico de referencia en la población de interés arrojando 16 publicaciones estadísticamente significativas, publicadas entre 1999 y el 2009. Esta búsqueda de publicaciones se realizó en diciembre del año 2009.

Resultados de la revisión

Pese a una búsqueda repetida de publicaciones en diferentes poblaciones y con diferentes criterios diagnósticos, no se pudo realizar un meta-análisis combinado de los datos debido a la amplia diversidad demográfica, heterogeneidad del método de referencia, y ausencia de resultados publicados del método experimental.

En general, la sospecha de ASI representa entre el 30% y el 40% de todos los casos que ingresan a urgencias pediátricas por lesiones físicas, siendo el primer diagnóstico diferencial de relevancia el maltrato físico. Una proporción similar en los casos de urgencias le hizo destacar en nuestra revisión como el principal diagnóstico que puede confundir la exploración física para diagnosticar un evento de ASI. No hay forma de saber en casos de maltrato infantil si las lesiones anogenitales son por causa de traumatismo, ASI, o negligencia paterna. Este tipo de casos requieren la participación de un médico especializado que realizará cultivos bacteriales para identificar infección por manipulación digital, análisis para identificar enfermedades de transmisión sexual, y búsqueda de  rastros de semen para distinguir entre lesiones secundarias a traumatismo, y lesiones secundarias a ASI.

La exploración física dirigida realizada por un médico entrenado incluye la boca, el pecho, los genitales, la región del perineo, glúteos y ano y representa  cerca del 90% de las intervenciones rutinarias para la valoración de una sospecha de ASI.  La utilidad de esta exploración tiene una capacidad confirmatoria de contactos genital –genital de 70% a 80% de sensibilidad, y una capacidad de exclusión de la sospecha >90% de especificidad.

La totalidad de las publicaciones coinciden en que los hallazgos anogenitales son normales o no concluyentes en >75% de los casos de ASI no genital y que por sí mismos no pueden utilizarse para confirmar la ocurrencia de un ASI. La sensibilidad de la exploración física dirigida para identificar casos de ASI diferente al tipo genital con genital es <56%, y por lo tanto carece de fuerza confirmatoria. En el caso de mediciones vaginales para niñas con sospecha de ASI, la sensibilidad de la prueba es incluso menor, siendo  del <30% con una especificidad del <85%.

Por el otro lado, la exploración psicológica fue encontrada como el principal medio de utilidad para la confirmación de un ASI, siendo la entrevista con el infante el medio de confirmación entre el 45% y 51% de los casos. Esto contrasta fuertemente con la capacidad confirmatoria de la exploración física que confirma <30% de los casos no genital-genital.

La exploración psicológica dirigida realizada por un psicólogo experto en el área incluye una entrevista al infante y a los padres, búsqueda de signos de estrés post-traumático, contradicciones entre el discurso de los padres y el comportamiento del infante, y una exploración psicofisiológica de la sensibilidad. La utilidad de esta exploración es altamente significativa dada la reducida sensibilidad y especificidad  de la exploración física. Lamentablemente, ninguna publicación proporciona pautas específicas para la conducción de una adecuada exploración psicológica, quedando esta modalidad diagnóstica pendiente de investigar con estudios comparativos para identificar su especificidad y sensibilidad en diferentes escenarios diagnósticos.

Evaluación de la aplicación de resultados en un caso real

En nuestra práctica privada decidimos utilizar estos hallazgos para diseñar un modelo piloto de exploración psicológica cuando el servicio de pediatría comenzó a referir casos de niños menores de 5 años de edad que no podían ser entrevistados con los métodos tradicionales. Este modelo consiste en:

  1. Entrevista con el pediatra que refiere el caso para la comunicación de los hallazgos que despiertan la sospecha de ASI.
  2. Confirmar con el pediatra los resultados de la exploración física.
  3. Abrir expediente de psicología con entrevista con el representante legal y con el infante de ser posible.
  4. Realizar una exploración psicológica del desarrollo del infante con escalas de Gesell y Goodenough basales.
  5. Establecer la existencia o no de un estado de estrés post-traumático (EPT).
  6. Realizar una valoración psicofisiológica de la sensibilidad por dermatomas.
  7. Programar visitas semanales hasta la remisión de síntomas de EPT.
  8. Realizar escalas de Gesell y Goodenough comparativas.
  9. Realizar valoración psicofisiológica de de la sensibilidad comparativa.
  10. Emitir valoración de la sospecha de ASI

Con este método experimental pudimos concluir que la exploración psicológica requiere de por lo menos cuatro visitas con el psicólogo, ya que los datos más reveladores se obtienen de la comparación entre los resultados de las escalas basales de Gesell, Goodenough y de sensibilidad, y las comparativas tras la remisión de síntomas de EPT. La exploración psicológica con éste método ha resultado útil para confirmar especialmente sospechas de ASI del tipo genital-digital, y corporal-digital (tocamientos) con una sensibilidad entre el 70 y el 80% y una especificad cercana al 100%.

Discusión

En la presente revisión hemos identificado que la exploración física realizada por el médico sólo resulta útil para descartar casos de ASI del tipo genital-genital. Los hallazgos físicos no confirman por sí mismos otro tipo de sospechas de ASI.

Actualmente no existe una metodología estándar para la exploración psicológica enfocada a confirmar casos de ASI no genital-genital, por lo que los diferentes servicios de psicología necesitan establecer pautas de diagnóstico experimental que permitan distinguir la sensibilidad y especificidad de las mismas. En este artículo hemos puesto de ejemplo el modelo diagnóstico en mínimo 4 sesiones donde se comparan escalas basales del desarrollo y de la sensibilidad para corroborar cambios psicofisiológicos que se puedan correlacionar con reacciones asociadas a un ASI.

El psicólogo clínico debe participar activamente en el diagnóstico de sospechas de ASI siendo su participación mayormente útil en los casos de ASI no genital-genital.

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