Sintomatología auto-lesiva, ¿qué están haciendo mal los psicólogos?

Antecedentes:

Las auto-lesiones se presentan como sintomatología concomitante de múltiples cuadros clínicos que van desde la depresión hasta la esquizofrenia pasando por pacientes con VIH o aquellos diagnosticados con Trastorno Obsesivo-Compulsivo. La intervención restrictiva, consistente en eliminar las vías por las que el paciente provoca sus auto-lesiones, se ha demostrado como ineficaz desde hace décadas aunque sigue siendo la primer opción en los centros de atención primaria. Pese a argumentos teóricos muy sólidos que explica el comportamiento auto-lesivo desde diversos enfoques psicológicos,  los fracasos psicoterapéuticos en la práctica diaria en el intento por reducir eventos auto-lesivos como envenenamiento, auto-mutilación, actividad sexual auto-agresiva, entre muchas otras resultan incontables. En este artículo realizamos un meta-análisis de publicaciones científicas que reportan los últimos avances en la atención de este tipo de sintomatología.

Pregunta focalizada:

Mientras que los psicólogos cognitivo-conductuales y los psicodinámicos se disputan la explicación etiológica más convincente de la conducta auto-lesiva, la realidad es que cada día más pacientes acuden a los servicios de urgencias por alguna conducta que pone en riesgo su integridad física, desde auto-mutilaciones socialmente aceptadas hasta intentos de suicidio. La reportada ineficacia de la participación del psicólogo en la prevención de la conducto auto-lesiva nos llevó a realizar la pregunta, ¿qué tipo de conductas auto-lesivas puede prevenir la intervención psicológica en comparación con la intervención restrictiva en pacientes que han presentado cuando menos un antecedente auto-lesivo?

Método de búsqueda:

Se definieron los componentes de nuestra pregunta focalizada en los siguientes parámetros:

  • Población basal: pacientes que hayan presentado por lo menos un evento auto-lesivo físicamente manifestado, excluyendo antecedentes de pensamientos auto-agresivos, ideas de referencia o trastorno depresivo mayor.
  • Intervención experimental: Intervención psicológica enfocada a prevenir la re-incidencia en la conducta auto-lesiva por lo menos durante un período de 6 meses después del último evento auto-lesivo.
  • Comparador: Seguimiento médico restrictivo, consistente en eliminar en la medida de lo posible las vías que utiliza el paciente para su conducta auto-lesiva.
  • Resultado esperado: Después de 6 meses de la intervención no tuvieron que haber ocurrido conductas auto-lesivas manifestadas físicamente independientemente del pensamiento auto-agresivo y otros indicadores secundarios a la conducta auto-lesiva.

Se realizó una búsqueda electrónica en el archivo PubMed en diciembre de 2009 identificando siete (7) estudios clínicos controlados de asignación aleatoria, con población homogénea y comparador similar o idéntico. Esta búsqueda permitió realizar un meta-análisis con un alto intervalo de confianza y valores estadísticos “p” muy adecuados.

Resultados del meta-análisis:

Se identificaron tres tipos de intervención experimental: terapia psicodinámica, terapia cognitivo conductual y orientación psicológica. El comparador siempre fue el seguimiento médico restrictivo. Por su parte, las conductas auto-lesivas que se buscó eliminar durante los estudios clínicos revisados se pueden englobar en tres categorías: conducta sexual auto-agresiva, conducta auto-lesiva de intención suicida, y conducta auto-lesiva secundaria a trastorno psiquiátrico.

En total, 1342 pacientes fueron asignados al seguimiento médico restrictivo y 1313 pacientes recibieron alguno de los tres tipos de intervención psicológica. Del total de pacientes en el brazo comparador, 357 presentaron por lo menos un evento auto-lesivo durante el período de 6 meses después del seguimiento médico. En contraste, 270 pacientes del brazo experimental presentaron por lo menos un evento auto-lesivo en el mismo período de tiempo tras la intervención psicológica.

Analizando estos datos con el método híbrido de Newcombe-Wilson obtuvimos un factor NNT (número necesario de pacientes a tratar para prevenir un evento auto-lesivo) de 10.8 con un intervalo de confianza del 95% y un valor p de 0.0029. Esto significa que la intervención psicológica previene las conductas auto-lesivas en un 6% en comparación con la intervención médico-restrictiva. Este resultado es concordante con la práctica cotidiana donde la intervención psicológica parece ser ineficaz para el tratamiento de la conducta auto-lesiva.

¿Entonces la intervención psicológica no funciona? Esta sería una lectura muy superficial si nos quedamos sólo con este análisis de datos. Si desglosamos los datos tomando como criterio el tipo de conducta auto-lesiva, obtenemos resultados bastante ilustrativos. En primer lugar, cuando la intervención psicológica está enfocada a prevenir conductas sexuales auto-agresivas, el NNT es de 2.4 con un intervalo de confianza del 95% y un valor p < 0.0001. Esto significa que este tipo particular de conductas puede prevenirse en un 42% en comparación a la intervención médico-restrictiva. La intervención utilizada para este tipo de conductas fue la orientación psicológica y la terapia psicodinámica.

Por otro lado, las conductas auto-lesivas de intención suicida presentaron valores menos homogéneos con un valor p de 0.52, lo cual no aporta confiabilidad al análisis de los resultados con los datos que se cuentan. Si desglosamos esta población de acuerdo al tipo de intervención psicológica, encontramos que la intervención psicodinámica reduce la ocurrencia de este tipo de conductas auto-lesivas en un 32% (valor p=0.01) y un NNT de 3.1 mientras que las intervenciones cognitivo-conductuales y la orientación psicológica no reportaron valores de efectividad.

Finalmente, las conductas auto-lesivas secundarias a trastornos psiquiátricos no se pudieron prevenir con intervención psicológica en comparación con la intervención médico-restrictiva.

Discusión:

Los resultados demuestran que las conductas auto-lesivas no pueden ser atendidas como un todo, y es inminente hacer una clara diferenciación en el tipo de conducta auto-lesiva para una adecuada intervención psicológica. Si el psicólogo atiende este tipo de conductas con un único enfoque, prevendrá un evento auto-lesivo por cada once pacientes. Por el contrario, si se enfoca en las conductas sexuales auto-agresivas, prevendrá una conducta auto-lesiva por cada tres pacientes si la atención es del tipo psicodinámica u orientativa. El mismo rango de prevención tiene la atención psicodinámica para las conductas auto-lesivas de intención suicida.

Permanecen como invitación a realizar más investigaciones al respecto, las conductas auto-lesivas secundarias a enfermedad psiquiátrica, como el trastorno Obsesivo-Compulsivo, el trastorno depresivo mayor, y trastornos de personalidad límite. Hasta el momento de esta publicación, no se recomendaría la intervención del psicólogo para prevenir conductas auto-lesivas en esta población de pacientes a no ser que sea de forma experimental para aportar nueva evidencia que permita desglosar en qué cuadros clínicos sería más efectiva la participación del psicólogo.

El psicólogo clínico, ante sintomatología auto-lesiva, deberá identificar el tipo de auto-lesiones y seleccionar la intervención más adecuada de acuerdo a lo que la evidencia reporta. Si el psicólogo carece del entrenamiento para la intervención recomendada, deberá canalizar el caso a un profesional que domine la intervención.

Bibliografía:

1: Goodyer IM, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S, Breen S, Ford C, Barrett B, Leech A, Rothwell J, White L, Harrington R. A randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression treated by selective serotonin reuptake inhibitors. The ADAPT trial. Health Technol Assess. 2008 May;12(14):iii-iv, ix-60. PubMed PMID: 18462573.

 2: Slee N, Garnefski N, van der Leeden R, Arensman E, Spinhoven P. Cognitive-behavioural intervention for self-harm: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2008 Mar;192(3):202-11. PubMed PMID: 18310581.

 3: Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S, Breen S, Ford C, Barrett B, Leech A, Rothwell J, White L, Harrington R. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ. 2007 Jul 21;335(7611):142. Epub 2007 Jun 7. PubMed PMID: 17556431; PubMed Central PMCID: PMC1925185.

 4: Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA. 2004 Oct 27;292(16):1969-76. PubMed PMID: 15507582.

 5: DiClemente RJ, Wingood GM, Harrington KF, Lang DL, Davies SL, Hook EW 3rd, Oh MK, Crosby RA, Hertzberg VS, Gordon AB, Hardin JW, Parker S, Robillard A. Efficacy of an HIV prevention intervention for African American adolescent girls: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Jul 14;292(2):171-9. PubMed PMID: 15249566.

 6: Bennewith O, Stocks N, Gunnell D, Peters TJ, Evans MO, Sharp DJ. General practice based intervention to prevent repeat episodes of deliberate self harm: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1254-7. PubMed PMID: 12028981; PubMed Central PMCID: PMC113279.

 7: Guthrie E, Kapur N, Mackway-Jones K, Chew-Graham C, Moorey J, Mendel E, Marino-Francis F, Sanderson S, Turpin C, Boddy G, Tomenson B. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. BMJ. 2001 Jul 21;323(7305):135-8. PubMed PMID: 11463679; PubMed Central PMCID: PMC34723.

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  1. […] En primer lugar, comenzaremos con un meta-análisis de estudios clínicos de asignación aleatoria para comparar la efectividad de las diversas intervenciones psicológicas en el manejo de las autolesiones. […]



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