Mantenimiento del Índice de Masa Corporal a largo plazo en Anorexia Nerviosa a través de la intervención psicológica

Posted by Mtro. Cesar Andres Monroy Fonseca on 17 de diciembre de 2009 · 4 comentarios 

 

 

 

 

 

Porcentajes de reducción de riesgos

Antecedentes

La Anorexia Nerviosa (AN) es una enfermedad mental de alto deterioro físico y un índice de mortalidad importante. Después del primer episodio de AN las recaídas no son raras, y la calidad de vida del paciente con AN se deteriora rápidamente. Las consecuencias a largo plazo implican daño mental severo y fuertes afecciones fisiológicas, incluyendo desmineralización del sistema óseo, alteraciones en los ciclos de vigilia-sueño y lesiones severas en el tracto digestivo. Actualmente el Índice de Masa Corporal (IMC) es el objetivo primario de cualquier tratamiento de la AN en fase aguda. El desafío principal de los profesionales de la salud no es alcanzar el IMC adecuado, sino lograr que los pacientes con AN mantengan el IMC al largo plazo.

 

Pregunta Focalizada

Las publicaciones más recientes han demostrado un fuerte factor psicógeno en la etiología de la AN. Esto nos llevaría a pensar que la intervención psicológica en terapia de mantenimiento podría reducir el riesgo de recaídas en pacientes con AN que han alcanzado un IMC dentro de los parámetros adecuados para considerarlo estabilizado. En esta revisión sistemática se realizó la pregunta focalizada: ¿La intervención psicológica en terapia de mantenimiento es útil para mantener el IMC a largo plazo en pacientes con AN, o basta con el programa alimentario monitoreado por el nutriólogo?

 

Método de búsqueda

Se definieron los componentes de la pregunta focalizada en los siguientes elementos:

• Población basal: pacientes con AN que han alcanzado un IMC dentro de los parámetros para considerar estabilizada la enfermedad (IMC >=18).
• Intervención a probar: Cualquier tipo de intervención psicológica como terapia de mantenimiento como la principal terapia de seguimiento a largo plazo del IMC de pacientes con AN.
• Comparador: Seguimiento nutricional estándar, enfocado a monitorear el apego a la dieta de pacientes con AN para mantener el IMC a largo plazo.
• Resultado esperado: Después de un año de terapia de mantenimiento, el IMC debe de haberse mantenido dentro del rango de estabilidad y no tuvieron que haber habido recaídas, es decir, re-ingresos hospitalarios por episodio agudo de AN con un IMC<18.

Se realizó una búsqueda electrónica en el archivo Medline con estos filtros, arrojando veinticinco estudios clínicos controlados publicados entre 1998 y el 2008. Diecisiete estudios fueron identificados como deficientes para esta revisión al presentar estudios en poblaciones demasiado pequeñas (<20).  Siete estudios fueron seleccionados para este meta-análisis al presentar población, intervención experimental, comparador y resultado esperado similar o idéntico.

 

Resultados del meta-análisis

Se tomó la Intervención psicológica como término para englobar Tres tipos de psicoterapia utilizados como intervención experimental: Psicodinámica, cognitiva y de apoyo. Se ponderó la intervención psicológica en contraste con el comparador el cual podía ser seguimiento nutricional, fluoxetina u otro tipo de intervención psicológica.

El meta-análisis fue separado así en tres grupos: grupos tratados con intervención psicológica, grupos tratados con seguimiento nutricional, y grupos tratados con fluoxetina.

Comparativamente, el porcentaje de reducción del riesgo experimental (EER) de recaída con intervención psicológica se mostró muy superior a la fluoxetina y al seguimiento nutricional con rangos del 50 al 64 por ciento mientras que la fluoxetina sólo reportó porcentajes de reducción con rangos del 26 al 31 por ciento. El seguimiento nutricional como tratamiento de control presentó un porcentaje de reducción de riesgo control (CER) con rangos del 15 al 20 por ciento.

Se asignaron valores EER a las intervenciones psicológicas  y a la fluoxetina y valores CER al seguimiento nutricional para analizar los datos de las publicaciones en forma combinada. De cada publicación se obtuvo el factor NNT (Número Necesario para Tratar) con la siguiente fórmula: NNT=1/ARR donde ARR representa la reducción absoluta del riesgo, en este caso, la reducción de las probabilidades de que un paciente con AN pierda el IMC estable de IMC>=18. El factor ARR se obtuvo con la fórmula ARR= CER-EER. En el diagrama incluido en esta entrada se grafican los rangos de porcentaje de reducción de riesgo para los tres grupos.

 La intervención psicológica obtuvo un NNT ponderado de 2.85 comparado con el control nutricional, mientras que la Fluoxetina obtuvo un NNT ponderado de 10 al compararlo con el control nutricional. Esto significa que por cada 2.85 pacientes tratados con psicoterapia se previene una recaída aguda de AN interpretada como el IMC<18 después de un año de tratamiento en comparación con el control nutricional. Por el contrario, por cada 10 pacientes tratados con fluoxetina se previene una recaída en el mismo período de tiempo.

Al comparar las intervenciones psicológicas no especializadas (como terapia de apoyo o psicodinámica) contra programas psicoterapéuticos especialmente diseñados para el tratamiento de la AN, no se observó ninguna diferencia estadística con un ARR de 0.

Discusión

El presente meta-análisis revela lo diferente que es el tratamiento de un padecimiento durante su fase aguda y durante su fase de mantenimiento. Ante un episodio agudo de AN, el tratamiento nutricional es inminente, y la recuperación de peso en los pacientes es la prioridad innegable en el esquema de atención. Sin embargo, la naturaleza psicógena de la AN hace la intervención del psicólogo prácticamente indispensable para la fase de mantenimiento una vez que se ha alcanzado un IMC fuera del rango de peligro.

Llama la atención la poca efectividad de la fluoxetina en el tratamiento a largo plazo de la AN a pesar de haber reportes en varias publicaciones de resultados muy favorables en el uso de la fluoxetina en el mantenimiento de pacientes con bulimia. A pesar de que ambos padecimiento suelen presentarse en forma paralela en varios casos, su correlación parece no estar dentro de su etiología por lo que se deben hacer más estudios con pacientes que presentan ambos padecimientos para probar la mejor forma de atención combinada.

No se pudo comprobar en el presente meta-análisis que las psicoterapias específicas para pacientes con AN reduzcan el riesgo de recaída en comparación con la psicoterapia estándar al presentar un ARR nulo. Tampoco se comprobó que la fluoxetina sea útil para la prevención de recaídas, por lo que los costosos programas de medicación antidepresiva y visitas 3 veces a la semana con el psicoterapeuta no están justificados si se considera solamente el IMC como el objetivo primario de la fase de mantenimiento.

Finalmente, es importante que el psicólogo que desee participar en la atención en fase de mantenimiento de pacientes con AN aprenda a obtener el IMC de sus pacientes para un seguimiento profesional del caso, al ser este el indicador estándar en el seguimiento a largo plazo en esta población.

Bibliografía:

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